El tratamiento antirretroviral combinado puede disminuir la cantidad de VIH en la sangre, mejorar la función del sistema inmunitario y disminuir la progresión del VIH. Se considera que estos medicamentos deberán ser utilizados de por vida. Sin embargo, mantener este tratamiento es difícil, y hay preocupaciones con respecto a los efectos adversos de los medicamentos y el desarrollo de resistencia a los medicamentos con el tiempo. Por lo tanto, se ha tratado de utilizar menos medicamentos. Sin embargo, la revisión de los ensayos que compararon, en pacientes que habían completado exitosamente un tratamiento inicial, combinaciones de tres o cuatro medicamentos con el uso de menos medicamentos, encontraron que una reducción en los medicamentos no podía suprimir el virus.
Aunque es conveniente reducir la cantidad de fármacos antirretrovirales administrados en tratamientos combinados por razones de cumplimiento y toxicidad, los regímenes de mantenimiento con menos fármacos se asocian con una mayor resistencia y un mayor riesgo de no poder mantener la supresión viral. El tratamiento inicial exitoso, demostrado por la supresión de la carga viral, no se debería modificar en la fase de mantenimiento a menos que sea clínicamente necesario.
Se ha demostrado que el tratamiento antirretroviral combinado administrado a pacientes con infección por VIH disminuye la replicación viral, mejora la función inmunológica y retrasa la progresión de la infección por VIH. Sin embargo, se prefieren los regímenes que utilizan menos agentes antirretrovirales debido a que los regímenes de tratamiento antirretroviral combinado tienen poca adherencia por parte del paciente y debido a las preocupaciones con respecto a la toxicidad acumulada de estos antirretrovirales.
Comparar el uso de regímenes de mantenimiento con tres o cuatro antirretrovirales versus regímenes de mantenimiento con dos antirretrovirales luego de un tratamiento inicial exitoso de la infección por el VIH.
Se realizaron búsquedas de ensayos aleatorizados o revisiones relevantes en las siguientes bases de datos electrónicas:
1. MEDLINE desde el año 1982 a mayo de 2003 utilizando los términos de búsqueda human immunodeficiency virus, antiretroviral therapy, maintenance therapy, zidovudine, lamivudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, AIDS, anti-HIV agents, HIV infection and HIV seropositivity
2. AIDSLINE desde el año 1982 a mayo de 2003 utilizando los términos de búsqueda antiretroviral therapy, maintenance therapy, zidovudine, lamidvudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, anti-HIV agents
3. La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, la base de datos de Resúmenes de revisiones de efectividad, y el Registro Cochrane de ensayos clínicos en la Biblioteca Cochrane, hasta mayo del 2003
4. AIDSTRIALS, un registro especializado de ensayos actuales y completados que mantiene la National Library of Medicine de EE.UU., hasta mayo del 2003.
También se revisaron los resúmenes de congresos relevantes, incluyendo los International Conferences on AIDS, el Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, el encuentro anual de la Infectious Disease Society of America y el Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Quimioterapia, registrados en AIDSLINE. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos de revisión y primarios.
Ensayos controlados aleatorizados en los cuales los adultos con infección por VIH que habían completado con éxito el tratamiento inicial con tres o cuatro antirretrovirales se asignaron al azar a tratamiento de mantenimiento con tres o cuatro fármacos o a tratamiento de mantenimiento con dos fármacos. El tratamiento inicial exitoso se definió por una carga viral en plasma inferior a 500 copias/ml.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos. Se intentó establecer contacto con los autores del resumen incluido. Dos autores de la revisión resumieron los datos acerca del número de pacientes que no pudieron mantener la supresión viral. En los casos apropiados, los datos se agruparon para obtener los odds ratios mediante modelos de efectos aleatorios.
Se identificaron cuatro ensayos, que incluyeron tres estudios publicados y un resumen. En comparación con el tratamiento de mantenimiento con tres o cuatro fármacos, los tratamientos de mantenimiento que incluyen menos fármacos se asociaron con un mayor riesgo de fracaso virológico (no lograron mantener la supresión del VIH a niveles no detectables). La combinación de los resultados de los cuatro estudios proporcionó un odds ratio de 5,55 (intervalo de confianza del 95%: 3,14 a 9,80). Se obtuvieron resultados similares cuando se excluyó el resumen (odds ratio 5,48; intervalo de confianza del 95%; 2,82 a 10,65).
Los análisis de subgrupos de los estudios que utilizaron regímenes de inducción y de mantenimiento similares proporcionaron resultados similares. Los regímenes de mantenimiento con zidovudina y lamivudina, en comparación con los regímenes de mantenimiento con zidovudina, lamivudina e indinavir, se asociaron con tasas significativamente mayores de fracaso virológico (odds ratio 4,57; intervalo de confianza del 95%: 1,80 a 11,58). Del mismo modo, los regímenes de mantenimiento que interrumpieron uno o más inhibidores de la proteasa luego de su inclusión en el tratamiento de inducción, también se asociaron con un riesgo significativamente mayor de fracaso virológico (odds ratio 6,15; intervalo de confianza del 95%: 3,40 a 11,10).
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