Antecedentes
El fenómeno de Raynaud es un trastorno en el que los vasos sanguíneos de los dedos de la mano y del pie se estrechan y reducen el flujo sanguíneo, lo que causa dolor y decoloración. Lo anterior se produce generalmente en respuesta a la exposición al frío o al estrés emocional. En un número pequeño de casos, el fenómeno de Raynaud se asocia con una enfermedad subyacente pero, para la mayoría de los pacientes, es idiopático (de causa incierta, o “primario”). El fenómeno de Raynaud primario es extremadamente frecuente (especialmente en mujeres), con un estudio en el Reino Unido que sugiere que más del 15% de la población es afectada. Para los pacientes con el fenómeno de Raynaud primario que no responden a medidas conservadoras (p.ej., mantener el calor), los bloqueadores de los canales de calcio representan la primera línea en la farmacoterapia. Los bloqueadores de los canales de calcio (a veces llamados antagonistas del calcio) son fármacos que afectan la manera en que el calcio pasa a ciertas células musculares y son la medicación comúnmente prescrita para el fenómeno de Raynaud primario.
Características de los estudios y resultados clave
La revisión examinó siete ensayos aleatorizados que incluyeron a 296 participantes. Aunque en total todos los ensayos se clasificaron como de riesgo de sesgo bajo o poco claro, el tamaño de la muestra de los ensayos incluidos fue pequeño, y el informe de los resultados fue poco claro. Se incluyeron dos diferentes bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino y nicardipino. Las comparaciones en seis ensayos fueron con placebo, y en un ensayo con placebo y con otro tipo de fármaco (aunque en este caso sólo se usaron los datos en relación con el bloqueante de los canales de calcio y el placebo). Se halló que el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio orales fue mínimamente efectivo en el fenómeno de Raynaud primario, ya que reduce la frecuencia de ataques (alrededor del 1,7 de ataques por persona por semana). Un ensayo que proporcionó información sobre la duración de los ataques no informó ninguna diferencia entre el grupo con bloqueante de los canales de calcio y el de placebo. Los bloqueadores de los canales de calcio orales no tuvieron ningún efecto en las puntuaciones de gravedad en los dos ensayos en los que se evaluaron. Sólo dos ensayos informaron las puntuaciones de preferencia (en las que se pregunta al participante qué tratamiento prefiere) específicamente en los pacientes con el fenómeno de Raynaud primario, y en sólo uno de estos ensayos hubo una diferencia entre los grupos de tratamiento (los participantes prefirieron el nifedipino al placebo). En cinco ensayos se realizaron mediciones fisiológicas (por ejemplo, la medición del flujo sanguíneo en los dedos), no se pudieron combinar los datos porque los métodos eran demasiado diferentes, no se observaron diferencias entre el bloqueador de los canales de calcio y el tratamiento con placebo en ningún ensayo. El tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio se asoció con varios eventos adversos incluidas las cefaleas, los rubores y el edema del tobillo.
Calidad de la evidencia
Los resultados de esta revisión se vieron limitados por el bajo número de participantes reclutados en los estudios y por las limitaciones de las medidas de resultado actualmente utilizadas. Esta revisión muestra evidencia de calidad moderada de que los bloqueadores de los canales de calcio por vía oral son mínimamente efectivos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud primario, medido por la frecuencia de los ataques, y evidencia de alta calidad de que tienen poco efecto en la gravedad. No se pueden hacer comentarios sobre la duración de los ataques y la preferencia de los pacientes debido a la muy baja y escasa calidad de la evidencia aportada por los ensayos en relación con estos resultados.
Los ensayos controlados aleatorizados incluidos en esta revisión proporcionan evidencia de calidad moderada de que los bloqueadores orales de los canales de calcio son mínimamente efectivos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud primario, medido por la frecuencia de los ataques y la evidencia de alta calidad de que tienen poco efecto sobre la gravedad. No se pueden hacer comentarios sobre la duración de los ataques o sobre la preferencia de los pacientes debido a la muy baja y escasa calidad de la evidencia como resultado de los pequeños tamaños de las muestras en los estudios incluidos y la calidad variable de los datos de las medidas de resultado.
Los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos más comúnmente prescritos para los pacientes con el fenómeno de Raynaud primario. El fenómeno de Raynaud primario es una condición común caracterizada por una respuesta vasospástica exagerada al frío o a la emoción: clásicamente los dedos de las manos y de los pies se vuelven blancos, luego azules y luego rojos. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2014.
Evaluar los efectos de diferentes bloqueadores de los canales de calcio para el fenómeno de Raynaud primario de acuerdo con lo determinado por las tasas de ataque, las puntuaciones de gravedad, las puntuaciones de las preferencias de los participantes y las medidas fisiológicas.
Para esta actualización, el coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda en enero de 2016) y en el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies) (CENTRAL) (2015, número 12). Además, el CBE buscó en bases de datos de ensayos clínicos.
Ensayos controlados aleatorizados que evaluaron los efectos de los bloqueadores de los canales de calcio orales para el tratamiento del fenómeno de Raynaud primario.
Tres autores de la revisión evaluaron los ensayos para su inclusión, evaluaron su calidad, y extrajeron los datos de forma independiente. La extracción de datos incluyó los eventos adversos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener datos faltantes.
Se incluyeron siete ensayos aleatorizados con 296 participantes. Cuatro ensayos examinaron el nifedipino y el resto el nicardipino. Las comparaciones fueron con placebo en seis ensayos, y con dazoxiben y placebo en un ensayo (sólo los datos del nifedipino versus el placebo se usaron en esta revisión). El tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio orales fue mínimamente efectivo en el fenómeno de Raynaud primario para disminuir la frecuencia de ataques (diferencia de medias estandarizada de 0,23; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,08 a 0,38; P = 0,003). Lo anterior se traduce a 1,72 ataques menos (IC 95%: 0,60 a 2,84) por semana con los bloqueadores de los canales de calcio en comparación con el placebo. Un ensayo que aportó detalles sobre la duración de los ataques no informó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el grupo con nicardipino y el de placebo (ningún valor de p informado). Sólo dos ensayos proporcionaron algún detalle de las comparaciones estadísticas de las puntuaciones de gravedad (no validadas) entre los grupos de tratamiento: uno de estos ensayos (60 participantes) informó una puntuación media de gravedad de 1,55 en el caso del placebo y de 1,36 en el caso de la nicardipino, diferencia 0,2 (IC del 95% de la diferencia 0 a 0,4, no se informó ningún valor de P) y el otro ensayo (tres participantes sólo con el fenómeno de Raynaud primario) informó una puntuación media de gravedad de 2 tanto en el tratamiento con nicardipino como con placebo (P > 0,999), lo que sugiere un efecto escaso sobre la gravedad. Las puntuaciones de preferencia de los participantes se incluyeron en cuatro ensayos, pero sólo en dos fueron resultados específicos para los participantes con fenómeno de Raynaud primario, y los sistemas de puntuación difirieron entre los ensayos: las puntuaciones difirieron entre los tratamientos en sólo un ensayo, en el que el 33% de los participantes con placebo y el 73% con nifedipino informaron de una mejoría en los síntomas (P < 0,001). Se incluyeron mediciones fisiológicas como medidas de resultado en cinco ensayos (se utilizaron diferentes metodologías en cada uno de ellos): ninguno de estos ensayos encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento. El tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio se asoció con varias reacciones adversas, incluidas las cefaleas, los rubores y el edema (tumefacción). En general, los ensayos se clasificaron como de bajo o incierto riesgo de sesgo; y la calidad de la evidencia presentada fue moderada en cuanto al número de ataques, muy baja en cuanto a la duración de los mismos, alta en cuanto a las puntuaciones de gravedad y baja en cuanto a las puntuaciones de preferencia del paciente.
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