Antecedentes:
Orinarse en la cama (enuresis nocturna o enuresis) es la pérdida involuntaria de orina durante el sueño que no es causada por un trastorno físico. Puede dar lugar a problemas sociales, emocionales y psicológicos y a una menor calidad de vida. Afecta a cerca del 15% al 20% de los niños de cinco años y puede persistir en hasta el 2% de los adultos. Se han utilizado muchos tipos diferentes de fármacos para tratar la enuresis nocturna, como tratamiento único y en combinación con otros tratamientos. Los tricíclicos son antidepresivos y se han utilizado para tratar la enuresis nocturna desde los años sesenta. Probablemente funcionan debido a su efecto antiespasmódico sobre la vejiga. Esta revisión examina 64 ensayos de fármacos tricíclicos que incluyeron a 4071 niños.
Principales hallazgos:
El tricíclico utilizado con más frecuencia para tratar la enuresis nocturna es la imipramina. En comparación con placebo, los tricíclicos reducen la enuresis nocturna en cerca de una noche por semana durante el tratamiento y alrededor de una quinta parte de los niños logran 14 noches secas. Sin embargo, la mayoría presenta nuevamente episodios de noches húmedas cuando se interrumpen los tricíclicos.
Efectos adversos:
Los tricíclicos son tan efectivos como el otro fármaco utilizado habitualmente, la desmopresina. Sin embargo, tienen más efectos secundarios como crisis convulsivas, efectos sobre el corazón, el hígado y la sangre que incluye recuentos bajos de leucocitos, en particular si ocurre sobredosis, que puede ser grave. Las pruebas disponibles indican que las alarmas para la enuresis nocturna son un tratamiento más efectivo para la enuresis nocturna que los tricíclicos y no tienen efectos secundarios. También tienen un efecto más mantenido después que se interrumpe su uso, pero requieren más esfuerzo por parte del niño y más apoyo por la familia para ser efectivas.
Limitaciones:
En su mayoría los estudios incluidos en la revisión son antiguos (el último de 2008), pequeños y de calidad baja, sin información suficiente para evaluar el riesgo de sesgo. Las pruebas de esta revisión están actualizadas hasta el 30 noviembre 2015.
Hubo pruebas de que los tricíclicos son eficaces para la reducción del número de noches húmedas durante el tratamiento, pero no tienen un efecto mantenido después que se interrumpe el tratamiento, y la mayoría de los niños presenta recurrencias. Por el contrario, hubo pruebas de que el tratamiento con alarmas tiene mejores resultados a corto y a largo plazo. Hubo algunas pruebas de que los tricíclicos combinados con anticolinérgicos pueden ser más eficaces que la monoterapia con tricíclicos.
La enuresis (orinarse en la cama) afecta hasta el 20% de los niños de cinco años de edad y al 2% de los adultos. Aunque a menudo se produce una remisión espontánea, los costos sociales, emocionales y psicológicos pueden ser grandes. Los tricíclicos se han utilizado para tratar la enuresis desde los años sesenta.
Evaluar los efectos de los fármacos tricíclicos y fármacos relacionados en comparación con otras intervenciones para el tratamiento de los niños con enuresis.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group), que contiene ensayos identificados del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), en MEDLINE, MEDLINE in process, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos el 30 de noviembre 2015 y en las listas de referencias de artículos relevantes.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon un fármaco tricíclico o un fármaco relacionado con otra intervención para el tratamiento de la enuresis. También se incluyeron los tratamientos de combinación que incluían tricíclicos. Se excluyeron los ensayos para tratar la enuresis diurna.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos elegibles y extrajeron los datos. Las diferencias se resolvieron mediante discusión con un tercer autor de la revisión.
Sesenta y cuatro ensayos cumplieron los criterios de inclusión e incluyeron a 4071 niños. La calidad de muchos ensayos fue deficiente, y las comparaciones se analizaron en estudios únicos. Los efectos adversos leves fueron frecuentes y se informaron en 30 ensayos. Estos efectos incluyeron mareo, cefalea, cambios en el estado de ánimo, molestias gastrointestinales y neutropenia. Pueden producirse efectos secundarios más graves pero no se informaron. Siete ensayos no informaron efectos adversos.
Los tricíclicos son más eficaces que placebo, en concreto para los resultados a corto plazo. En comparación con placebo, la imipramina dio lugar a una noche húmeda menos por semana (diferencia de medias [DM] -0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,40 a -0,50; cuatro ensayos, 347 niños), con menos niños que no lograron 14 noches secas consecutivas (78% versus 95% con placebo, CR 0,74; IC del 95%: 0,61 a 0,90; 12 ensayos, 831 niños). La amitriptilina y la desipramina fueron más eficaces que placebo, pero la nortriptilina y la mianserina no mostraron diferencias. En su mayoría los tricíclicos no tuvieron un efecto mantenido después de la interrupción del tratamiento; el 96% de los que recibieron imipramina tuvieron episodios de noches húmedas al seguimiento versus el 97% con placebo.
La imipramina combinada con oxibutinina también es más eficaz que placebo; el 33% no logró 14 noches secas consecutivas al final del tratamiento versus el 78% con placebo (CR 0,43; IC del 95%: 0,23 a 0,78; un ensayo, 47 niños) y el 45% tuvo episodios de noches húmedas al seguimiento versus el 79% con placebo (CR 0,58; IC del 95%: 0,34 a 0,99; un ensayo, 36 niños).
No hubo pruebas suficientes para evaluar el efecto entre diferentes dosis de tricíclicos ni entre diferentes tricíclicos. Los resultados del tratamiento entre un tricíclico y desmopresina fueron similares, pero fueron contradictorios cuando un tricíclico se comparó con un anticolinérgico. Sin embargo, cuando la imipramina se comparó con desmopresina más oxibutinina (un ensayo, 45 niños), el tratamiento de combinación fue más eficaz, con una noche húmeda menos por semana (DM 1,07; IC del 95%: 0,06 a 2,08), y el 36% no logró 14 noches secas consecutivas versus el 87% con imipramina (CR 2,39; IC del 95%: 1,35 a 4,25). Los tricíclicos también fueron más eficaces o no mostraron diferencias en la respuesta en comparación con otros fármacos que ya no se utilizan para la enuresis.
Los tricíclicos fueron menos eficaces que las alarmas. Aunque no hubo diferencias en el número de noches húmedas, el 67% no logró 14 noches secas consecutivas con imipramina versus solamente el 17% con las alarmas (CR 4,00; IC del 95%: 1,06 a 15,08; un ensayo, 24 niños). El tratamiento con alarmas también tuvo un efecto más mantenido después de la interrupción del tratamiento, el 100% con la imipramina versus el 58% con las alarmas tuvieron episodios de noches húmedas al seguimiento (CR 1,67; IC del 95%: 1,03 a 2,69; un ensayo, 24 niños).
La imipramina fue más eficaz que las terapias conductuales sencillas durante el tratamiento, con una noche húmeda menos por semana en comparación con un diagrama en estrella más placebo (DM -0,80; IC del 95%: -1,33 a -0,27; un ensayo, 250 niños). Al seguimiento, el 40% tuvo episodios de noches húmedas con imipramina versus el 80% con limitar los líquidos y evitar el castigo (CR 0,50; IC del 95%: 0,28 a 0,89; un ensayo, 40 niños). Sin embargo, la imipramina fue menos eficaz que las terapias conductuales complejas; el 61% no logró 14 noches secas consecutivas con la imipramina versus el 33% con el programa en tres pasos (CR 1,83; IC del 95%: 1,08 a 3,12; un ensayo, 72 niños) y el 16% con el programa en tres pasos combinado con tratamiento motivacional y educación realizada por computadora (CR 3,91; IC del 95%: 2,30 a 6,66; un ensayo, 132 niños) al final del tratamiento, con resultados similares al seguimiento.
Los tricíclicos fueron más eficaces que una dieta restringida, el 99% no logró 14 noches secas consecutivas versus el 84% con la imipramina (CR 0,84; IC del 95%: 0,75 a 0,93; un ensayo, 147 niños). No hubo pruebas suficientes para evaluar el efecto de los tricíclicos en comparación con las otras intervenciones variadas estudiadas.
Al final del tratamiento se logró cerca de dos noches húmedas menos con imipramina más oxibutinina en comparación con la monoterapia con imipramina (DM -2,10; IC del 95%: -2,99 a -1,21; un ensayo, 63 niños) y el 48% con imipramina más oxibutinina no logró 14 noches secas consecutivas en comparación con el 74% con monoterapia con imipramina (CR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,92; dos ensayos, 101 niños). Al seguimiento, el 45% con imipramina más oxibutinina tuvo episodios de noches húmedas versus el 83% con monoterapia con imipramina (CR 0,55; IC del 95%: 0,32 a 0,92; un ensayo, 36 niños).
Cuando la imipramina combinada con desmopresina se comparó con la monoterapia con imipramina no hubo diferencias en los resultados. Sin embargo, cuando la imipramina más desmopresina se comparó con la monoterapia con desmopresina la combinación fue más eficaz; el 15% no logró 14 noches secas consecutivas al final del tratamiento con imipramina más desmopresina versus el 40% con monoterapia con desmopresina (CR 0,38; IC del 95%: 0,17 a 0,83; un ensayo, 86 niños). Los tricíclicos combinados con tratamiento con alarmas no fueron más eficaces que la monoterapia con alarmas, la alarma combinada con desmopresina o la alarma combinada con nortriptilina. El agregado de un tricíclico a otras terapias conductuales no modificó la respuesta al tratamiento.