Pregunta de la revisión
¿Los antibióticos son un tratamiento eficaz para la coriorretinitis por toxoplasma?
Antecedentes
La coriorretinitis por toxoplasma se produce cuando un parásito llamado Toxoplasma gondii penetra en la retina (la capa sensible a la luz dentro del ojo) y en la coroides (capa del globo ocular cerca de la retina). Esto causa una inflamación que puede dejar cicatrices en la retina y reducir la visión. Los síntomas incluyen una repentina sensación de incomodidad en el ojo y la pérdida de la visión, que se suele resolver espontáneamente en el transcurso de seis a ocho semanas. La infección puede recurrir, lo que aumenta las posibilidades de daño. A veces se utilizan antibióticos para tratar de reducir la inflamación y la cicatrización, o para evitar que la infección vuelva a aparecer, pero no está claro qué tan bien funcionan.
Características de los estudios
Se encontraron cuatro estudios con un total de 268 participantes. Estos estudios se realizaron en Brasil, el Reino Unido y los Estados Unidos. La evidencia está actualizada hasta el 22 de febrero de 2016.
Resultados clave
Sólo uno de los cuatro estudios comparó el efecto del tratamiento con antibióticos durante 12 meses con placebo sobre la agudeza visual y encontró cambios similares en ambos grupos. Tres estudios examinaron el efecto de los antibióticos en la reducción del número de episodios recurrentes de la enfermedad. Dos de estos tres estudios se realizaron en Brasil en adultos infectados con las cepas sudamericanas más agresivas del parásito, que pueden causar síntomas oculares frecuentemente recurrentes. En los estudios realizados en Brasil se encontró que antibióticos de larga duración durante 14 y 12 meses, respectivamente, redujeron el número de episodios recurrentes de coriorretinitis. El otro estudio no encontró que el tratamiento a corto plazo (ocho semanas) con antibióticos diera lugar a alguna diferencia. Dos estudios informaron de una mejoría en la inflamación intraocular en los participantes tratados con antibióticos en comparación con los no tratados, y un estudio no informó de cambios. Dos estudios investigaron los efectos secundarios de la administración de antibióticos, como la disminución de los glóbulos blancos, la pérdida de apetito, erupciones cutáneas y otras reacciones alérgicas, y sólo encontraron evidencia débil de que los antibióticos aumentan el riesgo de efectos secundarios.
Calidad de la evidencia
Hubo problemas con el diseño, la realización y los análisis de todos los estudios, que podrían haber sesgado los resultados. Faltó evidencia sobre si los antibióticos (a corto o largo plazo) previenen la pérdida de la visión. Se requieren más estudios, incluyendo ensayos con antibióticos más recientes.
El tratamiento con antibióticos probablemente reduce el riesgo de retinocoroiditis por toxoplasma recurrente, pero actualmente no hay evidencia convincente de que mejore los resultados visuales. No obstante, la ausencia de evidencia no es lo mismo que la evidencia de ausencia de efecto. Se necesitan ensayos adicionales de pacientes con coriorretinitis aguda y crónica por toxoplasma que afecte cualquier parte de la retina para determinar los efectos del tratamiento con antibióticos en los resultados visuales.
La coriorretinitis aguda por toxoplasma produce síntomas transitorios de molestia ocular y puede ocasionar la pérdida permanente de la visión. El objetivo primario del tratamiento es disminuir el riesgo de pérdida permanente de la visión, de coriorretinitis recurrente, y la gravedad y la duración de los síntomas agudos. No existe certeza sobre la efectividad del tratamiento con antibióticos.
Comparar los efectos del tratamiento con antibióticos versus placebo o ningún tratamiento para la coriorretinitis por toxoplasma.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2016, número 1), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 hasta febrero de 2016), EMBASE (enero de 1980 hasta febrero de 2016), Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) (enero de 1982 hasta febrero de 2016), el registro ISRCTN (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicaron restricciones de fecha o de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 22 de febrero de 2016. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos identificados y se estableció contacto con compañías farmacéuticas para obtener ensayos no publicados.
Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados que compararon cualquier tratamiento con antibióticos con placebo o ningún tratamiento. Se excluyeron los ensayos que incluyeron participantes inmunocomprometidos. Se consideró cualquier tratamiento con antibiótico que se supiera que es activo contra el Toxoplasma gondii. El tratamiento con antibióticos se puede administrar en cualquier dosis por vía oral, por inyección intramuscular, por infusión intravenosa o por inyección intravítrea.
Los resultados primarios para esta revisión fueron la agudeza visual al menos tres meses después del tratamiento y el riesgo de coriorretinitis recurrente. Los resultados secundarios fueron la mejoría en los síntomas y signos de inflamación intraocular, el tamaño de la lesión y los efectos adversos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Cuatro ensayos que asignaron al azar un total de 268 participantes cumplieron los criterios de inclusión. En los cuatro estudios el antibiótico se administró por vía oral.
Un estudio realizado en Brasil, con adultos y niños, comparó la trimetoprima-sulfamexacocol durante 20 meses con ningún tratamiento y se consideró que tuvo alto riesgo de sesgo de realización, detección y desgaste. Los otros tres estudios compararon el tratamiento con antibióticos con placebo. Se consideró que estos tres estudios tuvieron un riesgo bajo o incierto de sesgo debido al informe deficiente. Un estudio realizado en los Estados Unidos en adultos estudió la pirimetamina-trisulfapirimidina por ocho semanas; un estudio realizado en el Reino Unido en niños y adultos evaluó la pirimetamina por cuatro semanas y un estudio realizado en Brasil en adultos investigó la trimetoprima-sulfametoxazol por 12 meses. En el último estudio, todos los participantes presentaban retinocoroiditis activa y se trataron con antibióticos durante 45 días antes de ser asignados al azar a trimetoprima-sulfametoxazol versus placebo.
Sólo el estudio realizado en Brasil de trimetoprima-sulfametoxazol por 12 meses, en participantes con lesiones curadas, informó sobre el efecto del tratamiento sobre la agudeza visual. Al año los pacientes tratados con antibióticos pueden tener un cambio similar en la agudeza visual en comparación con los pacientes tratados con placebo (diferencia de medias -1,00 letras; intervalo de confianza [IC] del 95%: -7,93 a 5,93 letras; 93 participantes; evidencia de calidad baja).
El tratamiento con antibióticos probablemente reduce el riesgo de retinocoroiditis recurrente en comparación con placebo (riesgo relativo [RR] 0,26; IC del 95%: 0,11 a 0,63; 227 participantes; tres estudios; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada); se observaron resultados similares en la retinocoroiditis aguda y la crónica.
El estudio del Reino Unido de pirimetamina durante cuatro semanas informó una mejoría de la inflamación intraocular en los participantes tratados en comparación con los participantes control (RR 1,76; IC del 95%: 0,98 a 3,19; 29 participantes; evidencia de calidad baja). En el estudio realizado en Brasil de trimetoprima-sulfametoxazol durante 12 meses se indicó que la gravedad de la inflamación fue mayor en el grupo de comparación que en el grupo tratado con antibióticos, pero no se proporcionaron más detalles. En el estudio estadounidense de pirimetamina-trisulfapirimidina durante ocho semanas, la inflamación intraocular se había resuelto casi por completo a las ocho semanas en todos los participantes; sin embargo, en este estudio todos los participantes recibieron tratamiento con esteroides.
Dos estudios (los estudios del Reino Unido y de los Estados Unidos) informaron de un mayor riesgo de eventos adversos en los participantes tratados. Estos fueron una reducción de la hemoglobina, los leucocitos y el recuento de plaquetas, náuseas, pérdida de apetito, erupciones cutáneas y artralgia.
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