Pregunta de la revisión
¿Los antiestrógenos, incluido el clomifeno, mejoran la fertilidad en las mujeres con anovulación asociada al síndrome de ovario poliquístico?
Antecedentes
La subfertilidad debida a la ausencia de ovulación es un problema frecuente en las mujeres. El tratamiento médico puede ayudar a estas mujeres a ovular. Por ejemplo, los antiestrógenos orales como el clomifeno provocan un aumento de la estimulación de los ovarios y ayudan a la ovulación.
Características de los estudios
Se agregaron 13 nuevos estudios en la actualización de 2016, y la revisión ahora incluye 28 ensayos (3377 mujeres). Cinco de los 28 ensayos incluidos informaron sobre los nacidos vivos. El aborto espontáneo, las tasas de embarazo múltiple y los eventos adversos como el síndrome de hiperestimulación ovárica se informaron de manera deficiente. La evidencia está actualizada hasta agosto 2016.
Resultados clave
Se encontró evidencia que indica que el citrato de clomifeno mejora la posibilidad de un embarazo clínico, en comparación con placebo.
No hubo evidencia de que hubiera una diferencia entre el clomifeno y el tamoxifeno, un fármaco antiestrógeno similar. Las mujeres tratadas con citrato de clomifeno tuvieron menos probabilidades de quedar embarazadas o de tener un recién nacido vivo en comparación con las mujeres que habían recibido gonadotropinas; no hubo evidencia de una diferencia en la probabilidad de un embarazo múltiple. El número de mujeres que se embarazaron en estos ensayos fue muy pequeño, por lo que no es posible tener certeza sobre los resultados.
La dexametasona (un esteroide) y los anticonceptivos orales combinados se utilizan como complementos del clomifeno y son prometedores, pero se necesitan más estudios para confirmarlo. Pocos estudios informaron más allá del establecimiento de un embarazo temprano; debido a los riesgos de aborto espontáneo con el tratamiento con clomifeno que se han informado, no es posible establecer conclusiones definitivas sobre un tratamiento efectivo. Se encontró evidencia que indica que un régimen de diez días de citrato de clomifeno mejoró los resultados del embarazo en comparación con un régimen de cinco días, aunque el volumen de datos es limitado y se necesitan más estudios de investigación. No se informaron datos suficientes sobre los regímenes tempranos y tardíos de citrato de clomifeno para poder emitir una valoración sobre las diferencias en los resultados del embarazo.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de baja a muy baja. Las razones principales para la disminución de la calidad fueron la imprecisión y el riesgo de sesgo.
Se encontró evidencia que indica que el citrato de clomifeno mejora la posibilidad de un embarazo clínico en comparación con placebo, pero puede reducir la posibilidad de un nacido vivo o un embarazo en curso en comparación con una gonadotropina. Debido a la baja tasa de eventos, se recomienda precaución al interpretar estos datos.
La comparación entre el citrato de clomifeno más un fármaco complementario y el clomifeno solo estuvo limitada por el número de ensayos que informaron sobre esta comparación. La evidencia fue de calidad muy baja y no fue posible establecer conclusiones firmes, pero evidencia muy limitada indicó un efecto beneficioso de la dexametasona complementaria o de los anticonceptivos orales combinados. Evidencia de calidad baja indicó que un régimen de diez días de citrato de clomifeno mejora las tasas de embarazo en comparación con un régimen de cinco días, pero se necesitan más estudios de investigación.
La subfertilidad debida a la anovulación es un problema frecuente en las mujeres. El tratamiento oral de primera línea es con antiestrógenos como el citrato de clomifeno, pero puede haber resistencia evidente con el clomifeno. Se han utilizado tratamientos alternativos y complementarios como el tamoxifeno, la dexametasona y la bromocriptina. Aún se debe determinar su efectividad.
Determinar la efectividad relativa de los agentes antiestrógenos, incluido el clomifeno solo o en combinación con otras terapias médicas, en mujeres con subfertilidad asociada a la anovulación, posiblemente causada por el síndrome de ovarios poliquísticos.
Se realizó una búsqueda en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL (todos desde su inicio hasta agosto 2016) para identificar los ensayos controlados aleatorizados (ECA) pertinentes. Se realizaron búsquedas en las guías del National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido y en las referencias de revisiones y ECA pertinentes. También se buscó en los registros de ensayos clínicos los ensayos en curso (desde su inicio hasta agosto 2016).
Se consideraron los ECA que compararon los agentes antiestrógenos orales para la inducción de la ovulación (solos o junto con terapias médicas) en la subfertilidad anovulatoria. Se excluyeron los agentes sensibilizadores a la insulina, los inhibidores de la aromatasa y la infertilidad con hiperprolactinemia.
Dos autores de la revisión de forma independiente realizaron la extracción de los datos y la evaluación de la calidad de los estudios. El resultado primario fue el parto de un recién nacido vivo; los resultados secundarios fueron el embarazo, la ovulación, el aborto espontáneo, el embarazo múltiple, el síndrome de hiperestimulación ovárica y los efectos adversos.
Esta es una actualización importante de una revisión anterior. En la actualización de 2016 se identificaron 13 estudios adicionales. La revisión incluye ahora 28 ECA (3377 mujeres) y cinco ECA en espera de clasificación. Cinco de los 28 ensayos incluidos informaron sobre los nacidos vivos o los embarazos en curso. Los resultados secundarios se informaron de manera deficiente.
La calidad de la evidencia varió de baja a muy baja. Las razones principales para disminuir la calidad de la evidencia fueron la imprecisión y el riesgo de sesgo asociado a una información deficiente.
Antiestrógenos versus placebo
Tasa de nacidos vivos, tasa de abortos espontáneos, tasa de embarazos múltiples y síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)
No se informaron datos para los resultados.
Tasa de embarazo clínico
El citrato de clomifeno se asoció con una mayor probabilidad de embarazo clínico en comparación con placebo, aunque hubo muy poca certeza sobre el tamaño del efecto beneficioso (odds ratio [OR] 5,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,77 a 19,68; tres estudios; 133 mujeres; evidencia de calidad baja). Si la probabilidad de un embarazo clínico fuera del 5% en el grupo placebo, entonces entre el 8% y el 50% de las mujeres tendrían un embarazo clínico en el grupo de clomifeno.
Citrato de clomifeno versus tamoxifeno
Tasa de nacidos vivos
No hubo evidencia clara de una diferencia en las probabilidades de un nacido vivo entre los grupos de citrato de clomifeno y tamoxifeno (OR 1,24; IC del 95%: 0,59 a 2,62; dos estudios; 195 mujeres; evidencia de calidad baja). Si el 20% de las mujeres del grupo de tamoxifeno tuvieran un nacido vivo, entonces entre el 13% y el 40% de las mujeres del grupo de citrato de clomifeno tendrían un nacido vivo.
Aborto espontáneo
No hubo evidencia clara de diferencias en las probabilidades de un aborto espontáneo entre los grupos de citrato de clomifeno y tamoxifeno (OR 1,81; IC del 95%: 0,80 a 4,12; cuatro estudios; 653 mujeres; evidencia de calidad baja). Si el 3% de las mujeres del grupo de tamoxifeno sufrieron un aborto espontáneo, entre el 2% y el 10% del grupo de citrato de clomifeno sufrirían un aborto espontáneo.
Tasa de embarazo clínico
No hubo evidencia clara de una diferencia en cuanto a la probabilidad de un embarazo clínico entre los grupos de citrato de clomifeno y tamoxifeno (OR 1,30; IC del 95%: 0,92 a 1,85; cinco estudios; 757 mujeres; 2 = 69%; evidencia de calidad baja). Si el 22% de las mujeres del grupo de tamoxifeno tuvieran un embarazo clínico, entonces entre el 21% y el 35% del grupo de citrato de clomifeno tendrían un embarazo clínico.
Tasa de embarazo múltiple
No hubo evidencia suficiente de una diferencia en la probabilidad de un embarazo múltiple entre el grupo de citrato de clomifeno (OR 2,34; IC del 95%: 0,34 a 16,04; tres estudios; 567 mujeres; evidencia de calidad muy baja). Si el 0% de las mujeres del grupo de tamoxifeno tuviera un embarazo múltiple, entonces entre el 0% y el 0,5% de las mujeres del grupo de clomifeno tendría un embarazo múltiple.
SHEO
No hubo casos de SHEO en los grupos de citrato de clomifeno y de tamoxifeno, según se informó en tres estudios.
Citrato de clomifeno con tamoxifeno versus tamoxifeno solo
Tasa de embarazo clínico
La evidencia no fue suficiente para determinar si hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de aborto espontáneo (OR 3,32; IC del 95%: 0,12 a 91,60; un estudio, 20 mujeres, evidencia de calidad muy baja). No se informaron datos sobre otros resultados.
Otras comparaciones de interés
La evidencia limitada indicó que, en comparación con una gonadotropina, el citrato de clomifeno se asoció a una menor probabilidad de embarazo, de embarazo en curso o de nacidos vivos, sin evidencia clara de una diferencia en las tasas de embarazo múltiple.
La comparación del citrato de clomifeno más un complemento médico versus el clomifeno solo estuvo limitada por el número de ensayos que informaron sobre la comparación y por la información deficiente de los resultados clínicos pertinentes para esta revisión sistemática, así como por el número de complementos informados (ketoconazol, bromocriptina, dexametasona, anticonceptivo oral combinado, gonadotropina coriónica humana, administración de suplementos hormonales). El agregado de dexametasona o de un anticonceptivo oral combinado indicó un posible efecto beneficioso sobre los resultados del embarazo, pero hubo muy poca certeza sobre los resultados y se necesitan más estudios de investigación para confirmarlo.
Hubo evidencia limitada que indicó que un régimen de diez días de citrato de clomifeno mejora los resultados del embarazo, en comparación con un régimen de cinco días. Los datos sobre los regímenes tempranos y tardíos de citrato de clomifeno no fueron suficientes para poder emitir una valoración sobre las diferencias en los resultados del embarazo.
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