¿Cuál es el problema?
El objetivo de esta revisión fue determinar los beneficios y los efectos adversos de los medicamentos que reducen la presión arterial (medicamentos antihipertensivos) en pacientes embarazadas con hipertensión leve a moderada (hipertensión). El otro objetivo fue evaluar los efectos beneficiosos y los efectos adversos de estos medicamentos en lo/as niño/as.
¿Por qué es esto importante?
Durante el embarazo, hasta una de cada diez pacientes tienen lecturas de presión arterial que están por encima de lo normal. En algunas pacientes, la presión arterial permanece ligeramente alta (denominada hipertensión "leve a moderada"), sin complicaciones evidentes. Algunas de estas pacientes desarrollarán presión arterial muy alta. La presión arterial muy alta puede dar lugar a una urgencia médica que afecta los órganos de la paciente (como el hígado o el cerebro en forma de accidente cerebrovascular). Además, puede afectar seriamente al crecimiento y la salud del feto.
Los medicamentos que reducen la presión arterial se utilizan para tratar la hipertensión leve a moderada, al considerar que este tratamiento evitará que la presión arterial continúe en aumento. Con el transcurso de los años, la información proveniente de estudios de investigación de buena calidad ha sido contradictoria, de manera que no es posible tener la seguridad de si este tratamiento farmacológico es útil.
¿Qué evidencia se encontró?
Esta revisión Cochrane es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada en 2007 y 2014. Se buscaron ensayos controlados aleatorios en septiembre de 2017, y esta revisión ahora incluye datos de 58 ensayos con más de 5900 mujeres. Un total de 31 ensayos con 3485 mujeres compararon diferentes medicamentos que reducen la presión arterial con un placebo o ningún tratamiento. Hubo 29 ensayos adicionales que incluyeron a 2774 mujeres que compararon un medicamento que reduce la presión arterial con otro.
La evidencia indicó que el tratamiento de las pacientes embarazadas con presión arterial moderadamente elevada con medicamentos que reducen la presión arterial, probablemente hayan reducido a la mitad el número de pacientes que desarrollaron hipertensión grave (20 ensayos, 2558 mujeres). Sin embargo, los medicamentos que reducen la presión arterial probablemente tuvieron poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte del feto (29 ensayos, 3365 mujeres) y no hay datos suficientes sobre las muertes maternas para emitir un juicio sobre si este riesgo se reduce (cinco ensayos, 525 mujeres).
La administración de medicamentos que reducen la presión arterial puede tener poco o ningún efecto sobre el número de pacientes que desarrollan preeclampsia (23 ensayos, 2851 mujeres) o el número de pacientes que tenían que cambiar los medicamentos debido a los efectos secundarios (16 ensayos, 1503 mujeres).
No se encontraron diferencias en el número de neonatos prematuros, que nacen antes de las 37 semanas (15 ensayos, 2141 mujeres). Tampoco hubo diferencias en el número de neonatos con tamaño pequeño para la edad gestacional (21 ensayos, 2686 neonatos).
La calidad de la evidencia fue principalmente moderada (pero para la preeclampsia fue baja). Lo anterior se debió al número de estudios pequeños y los problemas con la forma en la que se realizaron.
La evidencia disponible todavía no es suficiente para demostrar si hay algún medicamento antihipertensivo que sea mejor que otro. Sin embargo, los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio parecen ser mejores que los medicamentos alternativos para el control de la presión arterial.
¿Qué significa esto?
Se necesitan más estudios de investigación para confirmar el efecto verdadero de los medicamentos antihipertensivos en las madres y en lo/as niño/as y para identificar que medicamento sería mejor.
El tratamiento farmacológico antihipertensivo para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo reduce el riesgo de hipertensión grave. El efecto sobre otros resultados clínicamente importantes todavía no está claro. Si se administran medicamentos antihipertensivos, los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio parecen ser más efectivos que otros medicamentos alternativos para prevenir la hipertensión grave. Se requieren ensayos controlados aleatorios de alta calidad con un gran tamaño de la muestra para proporcionar estimaciones fiables de los efectos beneficiosos y los efectos adversos del tratamiento antihipertensivo para la hipertensión leve a moderada en la madre y el neonato, así como los costes para los servicios sanitarios, las pacientes y sus familias.
A menudo se utilizan medicamentos antihipertensivos bajo la creencia de que al reducir la presión arterial, se prevendrá la progresión a un estado más grave de la enfermedad y, por tanto, se mejorarán los resultados. Esta Revisión Cochrane es una revisión actualizada, publicada por primera vez en 2001 y posteriormente actualizada en 2007 y 2014.
Evaluar los efectos de los tratamientos con medicamentos antihipertensivos en pacientes con hipertensión leve o moderada durante el embarazo.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register), ClinicalTrials.gov, en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (13 septiembre 2017), y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Todos los ensayos aleatorios que evaluaran cualquier medicamento antihipertensivo para tratar la hipertensión leve o moderada durante el embarazo, definida (siempre que fue posible) como una presión arterial sistólica de 140 a 169 mmHg y una presión arterial diastólica de 90 a 109 mmHg. Las comparaciones se hicieron entre uno o más medicamentos antihipertensivos con placebo, ningún medicamento antihipertensivo u otros medicamentos antihipertensivos administrados de manera continua durante, por lo menos, siete días.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.
En esta actualización, se incluyeron 63 ensayos (datos de 58 ensayos, 5909 pacientes), con riesgo de sesgo general moderado a alto.
Solo se realizaron evaluaciones con criterio GRADE para la comparación principal "medicamento antihipertensivo versus placebo/ningún medicamento antihipertensivo". La evidencia se consideró de certeza muy baja a moderada, y la disminución se debió principalmente a las limitaciones en el diseño y la imprecisión.En muchos resultados, los ensayos que contribuyeron con datos evaluaron diferentes medicamentos antihipertensivos; aunque no se disminuyó por indireccionalidad, los resultados se deben interpretar con cuidado.
Medicamento antihipertensivo versus placebo/ningún medicamento antihipertensivo (31 ensayos, 3485 mujeres)
Resultados primarios: evidencia de certeza moderada indica que la administración de medicamento/s antihipertensivo/s probablemente reduce a la mitad el riesgo de desarrollar hipertensión grave (cociente de riesgos [CR] 0,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 0,60; 20 ensayos, 2558 mujeres), pero puede tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de proteinuria/preeclampsia (cociente de riesgos promedio [CRp] 0,92; IC del 95%: 0,75 a 1,14; 23 ensayos, 2851 mujeres; evidencia de certeza baja). Evidencia de certeza moderada también muestra que la administración de medicamento/s antihipertensivo/s probablemente tiene poco o ningún efecto en el riesgo de muerte fetal o neonatal total informada (incluido el aborto espontáneo) (CRp 0,72; IC del 95%: 0,50 a 1,04; 29 ensayos, 3365 mujeres), neonatos con tamaño pequeño para la edad gestacional (CRp 0,96; IC del 95%: 0,78 a 1,18; 21 ensayos, 2686 neonatos) o parto prematuro con menos de 37 semanas (CRp 0,96; IC del 95%: 0,83 a 1,12; 15 ensayos, 2141 mujeres).
Resultados secundarios: no hay seguridad con respecto al efecto de la administración de medicamento/s antihipertensivo/s sobre el riesgo de muerte materna, preeclampsia grave, o eclampsia, y alteraciones a largo plazo en el crecimiento y en el desarrollo durante la infancia y la niñez, debido a que la certeza de esta evidencia es muy baja. Puede haber poco o ningún efecto sobre el riesgo de cambio/interrupción de los medicamentos debido a los efectos secundarios maternos o ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (evidencia de certeza baja). Probablemente hay poca o ninguna diferencia en el riesgo de parto electivo (evidencia de certeza moderada).
Medicamento antihipertensivo versus otro medicamento antihipertensivo (29 ensayos, 2774 mujeres)
Resultados primarios: en el metanálisis, los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio juntos parecen ser más efectivos que la metildopa para evitar un episodio de hipertensión grave (CR 0,70; IC del 95%: 0,56 a 0,88; 11 ensayos, 638 mujeres). También hubo un aumento de este riesgo cuando otros medicamentos antihipertensivos se compararon con los bloqueantes de los canales de calcio (CR 1,86; IC del 95%: 1,09 a 3,15; cinco ensayos, 223 mujeres), pero no hubo evidencia de una diferencia cuando la metildopa y los bloqueantes de los canales de calcio juntos se compararon con los betabloqueantes (CR1,18; IC del 95%: 0,95 a 1,48; diez ensayos, 692 mujeres). No se encontró evidencia de una diferencia en el riesgo de proteinuria/preeclampsia cuando los medicamentos alternativos se compararon con la metildopa (CRp 0,78; IC del 95%: 0,58 a 1,06; 11 ensayos, 997 mujeres), con los bloqueantes de los canales de calcio (CRp 1,24; IC del 95%: 0,70 a 2,19; cinco ensayos, 375 mujeres), o con los betabloqueantes (CRp 1,21; IC del 95%: 0,88 a 1,67; 12 ensayos, 1107 mujeres).
En niño/as, no se encontró evidencia de una diferencia en el riesgo de muerte fetal o neonatal total informada (incluido el aborto espontáneo) cuando se compararon otros medicamentos antihipertensivos con la metildopa (CRp 0,77; IC del 95%: 0,52 a 1,14; 22 ensayos, 1791 neonatos), con los bloqueantes de los canales de calcio (CRp 0,90; IC del 95%: 0,52 a 1,57; nueve ensayos, 700 neonatos) o con los betabloqueantes (CRp 1,23; IC del 95%: 0,81 a 1,88; 19 ensayos, 1652 neonatos); ni en el riesgo de tamaño pequeño para la edad gestacional en la comparación con la metildopa (CRp 0,79; IC del 95%: 0,52 a 1,20; siete ensayos, 597 neonatos), con los bloqueantes de los canales de calcio (CRp 1,05; IC del 95%: 0,64 a 1,73; cuatro ensayos, 200 neonatos) o con los betabloqueantes (CR promedio 1,13; IC del 95%: 0,80 a 1,60; siete ensayos, 680 neonatos). No se encontró evidencia de una diferencia general entre los grupos en el riesgo de parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación) en la comparación con la metildopa (CRp 0,91; IC del 95%: 0,68 a 1,22; 11 ensayos, 835 mujeres), con los bloqueantes de los canales de calcio (CRp 0,85; IC del 95%: 0,59 a 1,23; seis ensayos, 330 mujeres), o con los betabloqueantes (CRp 1,22; IC del 95%: 0,90 a 1,66; nueve ensayos, 806 mujeres).
Resultados secundarios: No hubo casos de muerte materna ni eclampsia. Cuando otros medicamentos antihipertensivos se comparan con la metildopa, los bloqueantes de los canales de calcio o los betabloqueantes no hay evidencia de una diferencia en el riesgo de preeclampsia grave, cambio/interrupción del medicamento debido a los efectos secundarios maternos, parto electivo, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las alteraciones a largo plazo en el crecimiento y en el desarrollo durante la infancia y la niñez no se informaron en estas comparaciones.
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