¿Cuál es el problema?
Un aborto espontáneo es la muerte espontánea o expulsión de un embrión o feto del útero antes de que pueda sobrevivir por sí mismo. Esta muerte natural de un embrión o feto (“embarazo no viable” o “muerte fetal intrauterina”, según la duración del embarazo) puede ser identificada mediante ecografía antes de que ocurran síntomas como pérdida sanguínea y dolor abdominal. A veces el embrión puede incluso no haberse desarrollado (“bolsa vacía”). Anteriormente, el tratamiento para un embrión/feto muerto, generalmente era el procedimiento de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés), aunque ahora se han desarrollado fármacos para reemplazar la necesidad de cirugía que pueden ser útiles para dar lugar a la expulsión. El misoprostol y el gemeprost son análogos sintéticos de prostaglandina E que pueden estimular la expulsión del embrión/feto del útero. La mifepristona bloquea la actividad de la progesterona, una hormona que mantiene el embarazo. Estos fármacos y algunos similares pueden ser útiles para producir la expulsión en las pacientes con un embarazo no viable y pueden usarse antes de las 24 semanas de gestación.
La espera de la expulsión espontánea también es posible. Las pacientes que retienen el embrión/feto muerto pueden sufrir pérdida sanguínea grave o desarrollar una infección en el útero. Estas complicaciones son poco frecuentes. Se han informado efectos secundarios gastrointestinales como náuseas y diarrea, retortijones o dolor abdominal y fiebre con misoprostol.
¿Por qué es esto importante?
El tratamiento quirúrgico tiene la desventaja de requerir anestesia. Conlleva riesgos de daño al útero o al cuello uterino y el posible desarrollo de tejido fibroso en el recubrimiento interno del útero. Los mismos pueden evitarse si el embarazo no viable es tratado con medicación, o si la paciente puede esperar una expulsión espontánea.
Se planificó determinar si el tratamiento médico presenta la misma efectividad, o mejor, que el tratamiento quirúrgico o el tratamiento expectante (espera de la expulsión). Además, se compararon diferentes dosis y vías de administración para detectar qué régimen induce un aborto espontáneo completo con mayor frecuencia y con la menor cantidad de efectos secundarios.
¿Qué evidencia se encontró?
Para esta revisión actualizada, se incluyeron 43 ensayos clínicos aleatorizados con 4966 mujeres con embarazos no viables de una gestación de menos de 24 semanas. Las intervenciones principales examinadas fueron misoprostol vaginal, sublingual, oral y bucal, mifepristona y gemeprost vaginal. Estos fármacos se compararon con tratamiento quirúrgico, tratamiento expectante, placebo, o se compararon diferentes tipos de intervenciones médicas entre sí. Catorce comparaciones tuvieron solo un ensayo. Los estudios variaron en cuanto al riesgo de sesgo. La calidad de la evidencia varió de muy baja a baja para la mayoría de las comparaciones.
El misoprostol vaginal puede acelerar el aborto espontáneo en comparación con el placebo aunque se observaron diferencias pequeñas en las tasas de náuseas, diarrea o en cuanto a la satisfacción de las pacientes con la aceptabilidad del método. No se conoce si el misoprostol vaginal en comparación con placebo reduce la pérdida sanguínea o el dolor debido a que se halló que la calidad de la evidencia para estos resultados era muy baja.
El misoprostol vaginal fue menos efectivo para lograr un aborto espontáneo completo en comparación con el tratamiento quirúrgico y puede asociarse con más náuseas y diarrea. El misoprostol vaginal logró poco cambio en la infección pelviana, la pérdida sanguínea, el dolor o la satisfacción/aceptabilidad de las pacientes del método en comparación con el tratamiento quirúrgico.
Hubo poca diferencia entre las diferentes vías de administración del misoprostol cuando los ensayos compararon la vía vaginal con la vía sublingual o entre el misoprostol oral y vaginal. Los estudios individuales encontraron que la mifepristona fue más efectiva que el placebo y que el misoprostol vaginal fue más efectivo que el tratamiento expectante. Sin embargo se halló que la calidad de esta evidencia fue muy baja por lo cual estos resultados no son convincentes. La mifepristona no pareció proporcionar beneficios adicionales cuando se la agregó al misoprostol.
¿Qué significa esto?
La administración de misoprostol como una opción al tratamiento quirúrgico puede reducir la necesidad de cirugía para las pacientes con muerte fetal prematura. La administración de misoprostol puede tener algunos efectos secundarios como náuseas y diarrea, aunque los riesgos de pérdida sanguínea grave o de infección pelviana no fueron mayores en comparación con el tratamiento quirúrgico o el tratamiento expectante. Se necesita investigación adicional sobre las dosis del fármaco, las vías de administración y los efectos adversos potenciales, entre ellos, la fertilidad futura y también sobre las opiniones de las mujeres acerca del tratamiento farmacológico, la cirugía y la espera del aborto espontáneo.
La evidencia disponible de los ensayos aleatorizados indica que el tratamiento médico con misoprostol vaginal puede ser una alternativa aceptable a la evacuación quirúrgica o el tratamiento expectante. En general, los efectos secundarios del tratamiento médico fueron menores y constaron principalmente de náuseas y diarrea. No hubo diferencias importantes en la efectividad entre las diferentes vías de administración. La satisfacción con el tratamiento solo se consideró en unos pocos estudios, en los cuales la mayoría de las pacientes estaba satisfecha con la intervención recibida. Dado que la calidad de la evidencia es baja o muy baja para varias comparaciones, principalmente porque solo incluyeron uno o dos ensayos (pequeños); se necesitan estudios de investigación adicionales para evaluar la efectividad, la seguridad y los efectos secundarios, la vía de administración óptima y la dosis de los diferentes tratamientos médicos para la muerte fetal temprana.
En la mayoría de los embarazos que terminan en aborto, se produce una detención del desarrollo embrionario o fetal en algún momento (a menudo semanas) antes de que se produzca el aborto espontáneo. La ecografía puede revelar resultados anormales durante esta fase al demostrar embarazos anembriónicos o muerte embrionaria o fetal. Aunque tradicionalmente el tratamiento ha sido quirúrgico, los tratamientos médicos pueden ser efectivos, seguros y aceptables, al igual que la espera del aborto espontáneo. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2006.
Evaluar, a partir de los ensayos clínicos, la efectividad y la seguridad de diferentes tratamientos médicos para la interrupción de los embarazos no viables.
Para esta actualización se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register ), ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (24 de octubre de 2018) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos aleatorizados que compararon el tratamiento médico con otro tratamiento (p.ej. evacuación quirúrgica), placebo o ningún tratamiento para el fracaso del embarazo temprano. Se excluyeron los estudios cuasialeatorizados. Los ensayos con asignación al azar por grupos reunieron los requisitos para la inclusión, al igual que los estudios presentados en forma de resumen, cuando había información suficiente disponible para evaluar la elegibilidad.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se incluyeron cuarenta y tres estudios (4966 mujeres). Las intervenciones principales examinadas fueron misoprostol vaginal, sublingual, oral y bucal, mifepristona y gemeprost vaginal. Estos fármacos se compararon con tratamiento quirúrgico, tratamiento expectante, placebo, o se compararon diferentes tipos de intervenciones médicas entre sí. La revisión incluye una variedad amplia de intervenciones diferentes que se han analizado a través de 23 comparaciones diferentes. Muchas de las comparaciones constan de estudios individuales. La calificación de la calidad de la evidencia se limitó a dos comparaciones principales: misoprostol vaginal versus placebo y misoprostol vaginal versus evacuación quirúrgica del útero. El riesgo de sesgo varió mucho en los ensayos incluidos. La calidad de la evidencia varió entre las diferentes comparaciones, aunque se encontró que principalmente era de calidad muy baja o baja.
Misoprostol vaginal versus placebo
El misoprostol vaginal puede acelerar el aborto espontáneo en comparación con placebo: p.ej. aborto espontáneo completo (cinco ensayos, 305 mujeres, riesgo relativo [RR] 4,23, intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,01 a 5,94; evidencia de calidad baja). Ningún ensayo informó la tasa de infección pelviana para esta comparación. El misoprostol vaginal marcó tuvo poca diferencia en cuanto a las tasas de náuseas (dos ensayos, 88 mujeres; RR 1,38; IC del 95%: 0,43 a 4,40; evidencia de calidad baja), la diarrea (dos ensayos, 88 mujeres; RR 2,21; IC del 95%: 0,35 a 14,06; evidencia de calidad baja) o en si las mujeres estaban satisfechas con la aceptabilidad del método (un ensayo, 32 mujeres; RR 1,17; IC del 95%: 0,83 a 1,64; evidencia de calidad baja). No está claro si el misoprostol vaginal reduce la pérdida de sangre (diferencia de hemoglobina > 10 g/l) (un ensayo, 50 mujeres; RR 1,25; IC del 95%: 0,38 a 4,12; calidad muy baja) o el dolor (uso de opiáceos) (un ensayo, 84 mujeres; RR 5,00; IC del 95%: 0,25 a 101,11; calidad muy baja), porque se encontró que la calidad de la evidencia para estos resultados fue muy baja.
Misoprostol vaginal versus evacuación quirúrgica
El misoprostol vaginal puede ser menos efectivo para lograr un aborto espontáneo completo en comparación con el tratamiento quirúrgico (seis ensayos, 943 mujeres; RR promedio 0,40; IC del 95%: 0,32 a 0,50; heterogeneidad: Tau² = 0,03, I² = 46%; evidencia de calidad baja) y se puede asociar con más náuseas (un ensayo, 154 mujeres; RR 21,85; IC del 95%: 1,31 a 364,37; evidencia de calidad baja) y diarrea (un ensayo, 154 mujeres; RR 40,85; IC del 95%: 2,52 a 662,57; evidencia de calidad baja). Puede haber poca o ninguna diferencia entre el misoprostol vaginal y la evacuación quirúrgica para la infección pélvica (un ensayo, 618 mujeres; RR 0,73; IC del 95%: 0,39 a 1,37; evidencia de calidad baja), la pérdida de sangre (hematocrito postratamiento [%]) (1 ensayo, 50 mujeres; diferencia de medias [DM] 1.).40%, IC del 95%: -3,51 a 0,71; evidencia de calidad baja), el alivio del dolor (un ensayo, 154 mujeres; RR 1,42; IC del 95%: 0,82 a 2,46; evidencia de calidad baja) o la satisfacción/aceptabilidad del método por parte de las mujeres (un ensayo, 45 mujeres; RR 0,67; IC del 95%: 0,40 a 1,11; evidencia de calidad baja).
Otras comparaciones
Según los resultados de un único ensayo, el misoprostol vaginal fue más efectivo para lograr un aborto espontáneo completo que el tratamiento expectante (614 mujeres; RR 1,25; IC del 95%: 1,09 a 1,45). Hubo poca diferencia entre el misoprostol vaginal y el misoprostol sublingual (cinco ensayos, 513 mujeres; RR promedio 0,84; IC del 95%: 0,61 a 1,16; heterogeneidad: Tau² = 0,10, I² = 871%; o entre el misoprostol oral y vaginal en cuanto al aborto completo con menos de 13 semanas (cuatro ensayos, 418 mujeres); RR promedio 0,68, IC del 95%: 0,45 a 1,03; heterogeneidad: Tau² = 0,13; I² = 90%). Sin embargo, hubo menos dolor abdominal con misoprostol vaginal en comparación con sublingual (tres ensayos, 392 mujeres; RR 0,58; IC del 95%: 0,46 a 0,74). Un único estudio (46 mujeres) encontró que la mifepristona es más efectiva que placebo: aborto espontáneo completo al día cinco después del tratamiento (46 mujeres; RR 9,50; IC del 95%: 2,49 a 36,19). Sin embargo, la calidad de esta evidencia es muy baja; existe un riesgo muy grave de sesgo con signos de datos incompletos y ningún análisis apropiado del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) en el estudio incluido; y una imprecisión grave, con intervalos de confianza amplios. La mifepristona no pareció acelerar aún más el aborto espontáneo cuando se la agregó a un régimen de misoprostol (tres ensayos, 447 mujeres; RR 1,18; IC del 95%: 0,95 a 1,47).
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