Mensajes clave
• El síndrome nefrótico (una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones) suele tratarse con corticoides (medicación antinflamatoria potente). Sin embargo, debido a los posibles efectos secundarios (crecimiento deficiente, cataratas, huesos débiles y frágiles e hipertensión), se han investigado otros medicamentos inmunosupresores (medicamentos que debilitan el sistema inmunitario del cuerpo).
• Es probable que el rituximab comparado con placebo (medicamento falso) reduzca el riesgo de recurrencia a los 6 y 12 meses, pero podría aumentar el número de niños con reacciones graves a la infusión. Es probable que el rituximab reduzca el riesgo de recurrencia a los 12 meses comparado con el tacrólimus y podría reducir el riesgo comparado con el micofenolato de mofetilo.
• Se observó que el micofenolato de mofetilo prolonga la duración de la remisión inducida por el rituximab.
¿Qué es el síndrome nefrótico y qué medicamentos se deben administrar si vuelve a producirse?
Los niños con síndrome nefrótico pierden grandes cantidades de proteína de la sangre en la orina, lo que causa hinchazón, especialmente en la cara, la tripa y las piernas. También aumenta el riesgo de infección por la pérdida en la orina de proteínas importantes utilizadas por el sistema inmunitario del niño. Los corticosteroides como la prednisona pueden detener la pérdida de proteínas, pero a menudo se repite (recurrencia). Administrar a los niños más corticosteroides puede provocar un crecimiento deficiente, cataratas, osteoporosis (enfermedad en la que los huesos se vuelven débiles y frágiles) e hipertensión. Se ha analizado una amplia gama de medicamentos para tratar las recurrencias en los niños y prevenir nuevas recurrencias en aquellos con recurrencias frecuentes. Los inmunosupresores (medicamentos que debilitan el sistema inmunitario) tienen distintos mecanismos de acción y se ha demostrado que proporcionan una remisión más prolongada (un período de tiempo en el que desaparecen los signos y síntomas del síndrome nefrótico) en comparación con los corticoides solos. Su uso podría permitir retirar los corticoides o reducir la dosis.
¿Qué se quería averiguar?
Se quiso averiguar cuáles son las mejores opciones terapéuticas para los niños con recurrencias frecuentes del síndrome nefrótico para detener la fuga de proteínas de la sangre a la orina y evitar los efectos secundarios perjudiciales de los corticoides. También se quería averiguar si estos otras opciones terapéuticas se asociaban con algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios que compararan los efectos beneficiosos y perjudiciales de la asignación aleatoria de inmunosupresores no esteroideos a niños con episodios repetidos frecuentes de síndrome nefrótico.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 58 estudios que asignaron al azar a 3720 niños y que analizaron una amplia variedad de opciones terapéuticas sin corticoides. La mitad de los estudios se realizaron en varios centros de todo el mundo; la mayoría en el sur y el este de Asia (28 estudios) y en Europa (20 estudios). La cifra de niños asignados al azar varió de 14 a 211.
Es probable que el rituximab comparado con placebo (medicamento falso) reduzca el riesgo de recurrencia a los 6 y 12 meses, pero podría aumentar el número de niños con reacciones graves a la infusión. Es probable que el rituximab reduzca el riesgo de recurrencia a los 12 meses comparado con el tacrólimus y podría reducir el riesgo comparado con el micofenolato de mofetilo. También se observó que el micofenolato de mofetilo prolonga la duración de la remisión inducida por el rituximab.
El tacrólimus, la ciclosporina, el micofenolato de mofetilo y el levamisol podrían reducir el riesgo de recurrencia en niños con síndrome nefrótico que se repite con frecuencia. La ciclofosfamida y el clorambucilo en comparación con los corticoides, probablemente reduzcan el número de niños que presentan una recurrencia.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene confianza en que el micofenolato de mofetilo prolonga la duración de la remisión inducida por el rituximab. Existe una confianza moderada en que el rituximab comparado con placebo o tacrólimus reduce el riesgo de recurrencia en los niños que presentan recurrencias frecuentes del síndrome nefrótico. También existe una confianza moderada en que la ciclofosfamida y el clorambucilo en comparación con los corticoides probablemente reduzcan el número de niños que presentan una recurrencia. Existe menos confianza en los efectos de otros medicamentos inmunosupresores no esteroideos sobre la reducción del riesgo de recurrencia.
No se tiene confianza en la evidencia de los eventos adversos, ya que se informaron con muy poca frecuencia o de forma deficiente para todas las comparaciones.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta octubre de 2024.
Los nuevos estudios incorporados en esta actualización de la revisión indican que el rituximab comparado con la prednisona, el tacrólimus o el MMF es un valioso agente adicional para el tratamiento de los niños con SNSE recurrente. Los estudios comparativos de inhibidores de la calcineurina (ICN) (ciclosporina y tacrólimus), MMF y levamisol indican que los ICN podrían ser más eficaces que el MMF y que el levamisol podría tener una eficacia similar al MMF. Nuevos estudios importantes indican que el MMF prolonga la remisión después del rituximab, que el levamisol podría prevenir la recurrencia relacionada con infección más eficazmente que el cambio de prednisona en días alternos a diaria y que el levamisol y la prednisona en comparación con la prednisona sola podrían prolongar el tiempo hasta la primera recurrencia. Actualmente hay 23 estudios en curso que deberían mejorar la comprensión de cómo tratar a los niños con SNSE frecuentemente recurrente.
Alrededor del 80% de los niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SNSE) presentan recurrencias. De estos niños, la mitad presentarán recurrencias frecuentes y tienen riesgos de efectos adversos debido a los corticosteroides. Aunque los fármacos inmunosupresores no corticosteroideos prolongan los períodos de remisión, tienen posibles efectos adversos significativos. Actualmente no hay consenso en cuanto al agente de segunda línea más apropiado en niños con SNSE frecuentemente recurrente. Además, estos fármacos se podrían utilizar con corticosteroides en el episodio inicial de SNSE para prolongar el período de remisión. Esta es la quinta actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada en 2005, 2008, 2013 y 2020.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los fármacos inmunosupresores no corticosteroideos en el SNSE en niños con un curso recurrente del SNSE y en niños con su primer episodio de síndrome nefrótico.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta octubre de 2024 mediante contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que incluyeron niños con SNSE y compararon fármacos inmunosupresores no corticosteroides con placebo, corticosteroides o ningún tratamiento; diferentes fármacos inmunosupresores no corticosteroideos o diferentes dosis, duraciones o vías de administración del mismo fármaco inmunosupresor no corticosteroideo.
Dos autores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Los análisis estadísticos se realizaron mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como razón de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos o diferencia de medias (DM) para los desenlaces continuos con intervalos de confianza (IC) del 95%. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Se identificaron 58 estudios (122 informes) y se incluyeron datos de 3720 niños. La mitad eran estudios multicéntricos y la mayoría de los estudios se realizaron en el sur y este de Asia (28 estudios) y Europa (20 estudios). El número de niños asignados al azar varió de 14 a 211. La evaluación del riesgo de sesgo indicó que 32 y 33 estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación, respectivamente. Once estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de realización y 13 tuvieron bajo riesgo de sesgo de detección. En 48 y 36 estudios hubo riesgo bajo de informe incompleto y selectivo, respectivamente.
El rituximab con o sin prednisona en comparación con el placebo con o sin prednisona probablemente reduce el número de niños que presentan una recurrencia a los seis meses (cinco estudios, 182 niños: RR 0,22; IC del 95%: 0,11 a 0,43) y a los 12 meses (tres estudios, 108 niños: RR 0,38; IC del 95%: 0,13 a 1,09) (certeza moderada), podría aumentar el número de reacciones graves a la infusión (cuatro estudios, 162 niños: RR 5,21; IC del 95%: 1,19 a 22,89; certeza baja), pero no la infección grave ni la artropatía (certeza baja).
El rituximab comparado con el tacrólimus probablemente reduzca el riesgo de recurrencia a los 12 meses (cuatro estudios, 238 niños: RR 0,64; IC del 95%: 0,42 a 0,96) y podría reducir el riesgo de recurrencia en comparación con dosis bajas de micofenolato de mofetilo (MMF) (un estudio, 30 niños: RR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,62). El rituximab seguido de MMF durante 500 días reduce el riesgo de recurrencia en comparación con el rituximab seguido de placebo durante 500 días (un estudio, 78 niños: RR 0,29; IC del 95%: 0,13 a 0,63; certeza alta). Es probable que el rituximab no difiera del ofatumumab en el riesgo de recurrencia a los 12 meses (un estudio, 140 niños: RR 1,03; IC del 95%: 0,75 a 1,41; certeza moderada) ni en los eventos adversos.
El MMF y el levamisol (un estudio, 149 niños: RR 0,90; IC del 95%: 0,70 a 1,16) podrían tener efectos similares sobre el número de niños que presentan recurrencia a los 12 meses (certeza baja). La ciclosporina comparada con el MMF podría reducir el riesgo de recurrencia a los 12 meses (tres estudios, 114 niños: RR 1,57; IC del 95%: 1,08 a 2,30) (certeza baja).
El levamisol, comparado con corticosteroides o placebo, podría reducir el número de niños con recurrencias durante el tratamiento (ocho estudios, 474 niños: RR 0,52; IC del 95%: 0,33 a 0,82) (certeza baja). Los datos preliminares de estudios individuales indican que el levamisol y la prednisona en comparación con la prednisona sola podrían retrasar la recurrencia tras el episodio inicial de SNSE y que el levamisol en comparación con aumentar la administración de prednisona de días alternos a diaria con la aparición de la infección podría reducir el riesgo de recurrencia con infección (certeza baja).
La ciclosporina comparada con la prednisona podría reducir el número de niños con recurrencia (un estudio, 104 niños: RR 0,33; IC del 95%: 0,13 a 0,83) (certeza baja). Los alquilantes, comparados con la ciclosporina, podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de recurrencia durante el tratamiento con ciclosporina (dos estudios, 95 niños: RR 0,91; IC del 95%: 0,55 a 1,48) (evidencia de certeza baja), pero podrían reducir el riesgo de recurrencia a los 12 a 24 meses (dos estudios, 95 niños: RR 0,51; IC del 95%: 0,35 a 0,74) (certeza baja).
Los alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo) en comparación con la prednisona probablemente reduzcan el número de niños que presentan una recurrencia a los 6 hasta los 12 meses (seis estudios, 202 niños: RR 0,44; IC del 95%: 0,32 a 0,60) y entre los 12 y los 24 meses (cuatro estudios, 59 niños: RR 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,46) (certeza moderada).
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