¿Qué tratamientos funcionan mejor para el penfigoide bulloso (una enfermedad cutánea rara que provoca picor y ampollas)?
Mensajes clave
• Una crema que contiene el esteroide tópico propionato de clobetasol, aplicada en toda la superficie de la piel, es tan eficaz como los esteroides orales (prednisona), causa efectos no deseados o perjudiciales menos graves y podría disminuir las muertes.
• El inicio del tratamiento con doxiciclina (200 mg/día), un antibiótico con efecto antiinflamatorio, conduce a un control aceptable de las ampollas a corto plazo en comparación con el esteroide oral prednisolona (0,5 mg/kg/día), y es superior en los aspectos de seguridad a largo plazo, incluidas las muertes.
¿Qué es el penfigoide bulloso?
El penfigoide bulloso es la enfermedad ampollosa autoinmune más común. En las enfermedades autoinmunes, el sistema inmunitario del organismo confunde sus propios tejidos con extraños y los ataca. En el penfigoide bulloso, esto provoca ampollas en la piel. El penfigoide bulloso suele afectar a personas mayores, pero también podría afectar a personas más jóvenes.
¿Cómo se trata el penfigoide bulloso?
Hasta hace poco, el principal tratamiento del penfigoide bulloso eran los esteroides orales, que suprimen la inflamación y el propio sistema inmunitario del organismo. Sin embargo, administrados durante un largo periodo de tiempo, los esteroides orales causarán graves efectos adversos (es decir, perjudiciales).
Esta revisión evaluó los estudios que investigaron la efectividad de otras opciones terapéuticas para el penfigoide bulloso; por ejemplo, una crema esteroide aplicada sobre la piel y el antibiótico antiinflamatorio doxiciclina.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar qué tratamientos funcionan mejor para el penfigoide bulloso respecto a la cicatrización de las ampollas (eficacia) y la reducción de los efectos adversos, como la muerte.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran los tratamientos para el penfigoide bulloso. Se compararon y resumieron los resultados, y se evaluó la confianza en la evidencia según factores como el método y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 14 estudios que incluyeron 1442 personas con penfigoide bulloso. Los principales tratamientos evaluados fueron los esteroides orales, los esteroides tópicos y el antibiótico antiinflamatorio oral doxiciclina. Otros tratamientos examinados fueron los inmunosupresores orales (medicamentos que mantienen bajo control el sistema inmunitario y son tomados por la boca) y las inmunoglobulinas (también llamadas anticuerpos. Los anticuerpos son proteínas que fabrica el sistema inmunitario para combatir los gérmenes, por ejemplo).
- La crema tópica de esteroides, propionato de clobetasol, aplicada sobre todo el cuerpo (40 gramos de crema aplicados al día, con disminución de la cantidad a lo largo de 12 meses) es un tratamiento eficaz y seguro para el penfigoide bulloso.
- El tratamiento con una cantidad inferior de crema de propionato de clobetasol (de 10 a 30 gramos al día, disminuida a lo largo de cuatro meses) es igualmente eficaz y seguro.
- La prednisolona, un corticosteroide oral, en la dosis de 0,5 mg/kg/día, podría ser adecuada para controlar la enfermedad en la mayoría de las personas y reduce los efectos adversos en comparación con dosis más altas de corticosteroide oral.
- El inicio del tratamiento con 200 mg/día de doxiciclina conduce a un control aceptable de las ampollas en comparación con la prednisolona oral (0,5 mg/kg/día) y es más seguro.
- Un estudio con 20 participantes sugiere que la nicotinamida (una forma de vitamina B 3 ) y la tetraciclina (un antibiótico administrado para tratar una amplia variedad de infecciones) podrían ser una alternativa eficaz a la prednisona y disminuir la mortalidad asociada al tratamiento.
- El agregado de azatioprina, un medicamento que suprime el sistema inmunitario, a un corticosteroide oral no mejora el control de la enfermedad; podría conducir a una menor necesidad de corticosteroide oral.
- Es necesario seguir investigando para comprender plenamente la eficacia de las alternativas a los esteroides orales (como la dapsona o las inmunoglobulinas), así como la eficacia de administrar otros medicamentos junto con un esteroide oral.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Excepto los estudios sobre la crema tópica de clobetasol y la doxiciclina, el resto incluyó pocos participantes relativamente. La calidad metodológica de estos estudios se vio aún más limitada por los métodos poco claros de asignación de las personas a los distintos grupos terapéuticos; la falta de enmascaramiento (los participantes y los investigadores sabían qué tratamientos se administraban a cada persona, lo cual no propicia una evaluación imparcial); y la exclusión del análisis de los tratamientos de las personas que abandonaron los estudios.
Existe confianza en la eficacia de iniciar el tratamiento con doxiciclina y confianza moderada en la eficacia de la crema tópica de clobetasol para el tratamiento del penfigoide bulloso.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 11 de noviembre de 2021.
La crema de propionato de clobetasol aplicada sobre todo el cuerpo es probablemente igual de eficaz y podría causar menos mortalidad que la prednisona oral para tratar el penfigoide bulloso. La crema de propionato de clobetasol a dosis más bajas, aplicada sobre todo el cuerpo, es probablemente igual de eficaz que la crema de propionato de clobetasol a dosis estándar, y tiene una mortalidad similar. La doxiciclina es menos eficaz pero causa menos mortalidad que la prednisolona para tratar el penfigoide bulloso. Es necesario seguir investigando otros tratamientos.
El penfigoide bulloso (PB) es la enfermedad ampollosa autoinmune más común. Los esteroides orales son el tratamiento estándar. Se ha actualizado esta revisión, que se publicó por primera vez en 2002, porque desde entonces se han probado varios tratamientos nuevos.
Evaluar los efectos de los tratamientos para el penfigoide bulloso.
Las búsquedas en las siguientes bases de datos se actualizaron hasta noviembre de 2021: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin), CENTRAL, MEDLINE y Embase. Se buscó en cinco bases de datos de ensayos hasta enero de 2022 y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener referencias adicionales de ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes.
ECA de tratamientos para el penfigoide bulloso confirmado mediante inmunofluorescencia.
Al menos dos autores de la revisión, que trabajaron de forma independiente, evaluaron los estudios según los criterios de inclusión de la revisión y extrajeron los datos de los estudios incluidos. La certeza de la evidencia para cada desenlace en cada comparación se evaluó mediante el método GRADE. Los desenlaces principales fueron la cicatrización de las lesiones cutáneas y la mortalidad.
Se identificaron 14 ECA (1442 participantes). Las principales modalidades de tratamiento evaluadas fueron los esteroides orales, los esteroides tópicos y el antibiótico antiinflamatorio oral doxiciclina. La mayoría de los estudios informaron sobre la mortalidad, pero los eventos adversos y la calidad de vida no se informaron de manera adecuada. Se decidió analizar los desenlaces principales "control de la enfermedad" y "mortalidad".
Casi todos los estudios investigaron diferentes comparaciones; dos estudios fueron controlados con placebo. Por lo tanto, los resultados se basan en un único estudio para cada comparación, excepto para la azatioprina. La mayoría de los estudios contó con un escaso número de participantes. El riesgo de sesgo para todos los desenlaces clave se consideró "incierto" o de alto riesgo, debido a los datos faltantes, el análisis inapropiado o la información insuficiente.
Crema de propionato de clobetasol versus prednisona oral
En comparación con la prednisona oral, la crema de propionato de clobetasol aplicada sobre todo el cuerpo probablemente aumenta la cicatrización de la piel en el día 21 (razón de riesgos [RR] 1,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03 a 1,13; un estudio, 341 participantes; evidencia de certeza moderada). La cicatrización de la piel a los 21 días se observó en el 99,8% de los participantes asignados a clobetasol y en el 92,4% de los asignados a prednisona. La crema de propionato de clobetasol aplicada sobre todo el cuerpo, en comparación con la prednisona oral, podría reducir la mortalidad al año (RR 0,73; IC del 95%: 0,53 a 1,01; un estudio, 341 participantes; evidencia de certeza baja). Murió el 26,5% (45/170) de los participantes asignados a clobetasol y el 36,3% (62/171) de los asignados a prednisona oral. Este estudio no midió la calidad de vida. La crema de propionato de clobetasol podría reducir el riesgo de complicaciones graves en el día 21 en comparación con la prednisona oral (RR 0,65; IC del 95%: 0,50 a 0,86; un estudio, 341 participantes; evidencia de certeza baja).
Régimen leve de crema de propionato de clobetasol (10 a 30 g/día) versus régimen estándar de crema de propionato de clobetasol (40 g/día)
Un régimen leve de propionato de clobetasol tópico aplicado sobre todo el cuerpo en comparación con un régimen estándar probablemente no cambie la cicatrización de la piel en el día 21 (RR 1,00; IC del 95%: 0,97 a 1,03; un estudio, 312 participantes; evidencia de certeza moderada). Ambos grupos mostraron una cicatrización completa de las lesiones en el día 21 en el 98% de los participantes. Un régimen leve de propionato de clobetasol tópico aplicado en todo el cuerpo, en comparación con el régimen estándar, podría no cambiar la mortalidad al año (RR 1,00; IC del 95%: 0,75 a 1,32; un estudio, 312 participantes; evidencia de certeza baja), que se produjo en 118/312 (37,9%) participantes. Este estudio no midió la calidad de vida. Un régimen leve de propionato de clobetasol tópico aplicado en todo el cuerpo, en comparación con un régimen estándar, podría no cambiar los eventos adversos al año (RR 0,94; IC del 95%: 0,78 a 1,14; un estudio, 309 participantes; evidencia de certeza baja).
Doxiciclina versus prednisolona
En comparación con la prednisolona (0,5 mg/kg/día), la doxiciclina (200 mg/día) induce menos cicatrización de la piel a las seis semanas (RR 0,81; IC del 95%: 0,72 a 0,92; un estudio, 213 participantes; evidencia de certeza alta). En el 73,8% de los participantes asignados a doxiciclina y en el 91,1% de los asignados a prednisolona se informó una cicatrización cutánea completa. La doxiciclina, comparada con la prednisolona, probablemente disminuye la mortalidad al año (RR 0,25; IC del 95%: 0,07 a 0,89; número necesario a tratar para lograr un desenlace beneficioso adicional [NNTB] = 14; un estudio, 234 participantes; evidencia de certeza moderada). Murió el 2,4% (3/132) de los participantes con doxiciclina y el 9,7% (11/121) con prednisolona. En comparación con la prednisolona, la doxiciclina mejoró la calidad de vida al año (diferencia de medias 1,8 puntos más baja, que es más favorable en el Dermatology Life Quality Index; IC del 95%: 1,02 a 2,58 más bajo; un estudio, 234 participantes; evidencia de certeza alta). La doxiciclina, comparada con la prednisolona, probablemente reduce los eventos adversos graves o potencialmente mortales relacionados con el tratamiento al año (RR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 0,99; un estudio, 234 participantes; evidencia de certeza moderada).
Prednisona más azatioprina versus prednisona
No está claro si la azatioprina más prednisona, comparada con la prednisona sola, afecta la cicatrización de la piel o la mortalidad, porque solo hubo evidencia de certeza muy baja de dos ensayos (98 participantes). Estos estudios no midieron la calidad de vida. Se informaron eventos adversos en un total de 20/48 (42%) participantes asignados a azatioprina más prednisona y 15/44 (34%) participantes asignados a prednisona.
Nicotinamida más tetraciclina versus prednisona
No está claro si la nicotinamida más tetraciclina, en comparación con la prednisona, afecta la cicatrización de la piel o la mortalidad, porque solo hubo evidencia de certeza muy baja a partir de un ensayo (18 participantes). Este estudio no midió la calidad de vida. Se informaron menos eventos adversos en el grupo de nicotinamida.
Metilprednisolona más azatioprina versus metilprednisolona más dapsona
No está claro si la azatioprina más metilprednisolona, en comparación con la dapsona más metilprednisolona, afecta la cicatrización de la piel o la mortalidad, porque solo hubo evidencia de certeza muy baja a partir de un ensayo (54 participantes). Este estudio no midió la calidad de vida. Se informó un total de 18 eventos adversos en el grupo de azatioprina y 13 en el grupo de dapsona.
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