Antecedentes
La trombosis venosa profunda (TVP) ocurre cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena de la pierna. El coágulo puede deshacerse y desplazarse a los pulmones, lo que provoca un bloqueo potencialmente grave en el flujo sanguíneo (embolia pulmonar o EP). Debido al daño en la vena de la pierna, en cualquier momento durante los dos años siguientes se puede desarrollar el síndrome postrombótico (SPT). Los síntomas incluyen dolor de la pierna, edema, pigmentación de la piel y úlceras de la pierna, que dan lugar a la pérdida de la movilidad. Los anticoagulantes son el tratamiento estándar para la TVP o la formación de coágulos en una vena de la pierna. Estos medicamentos diluyen la sangre para reducir la formación de más coágulos y prevenir la EP; sin embargo, el SPT todavía puede desarrollarse. Otra forma de tratar la TVP es mediante la trombólisis. La trombólisis deshace el coágulo y se infunden fármacos como la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno en una vena del brazo o del pie. En algunos casos, estos fármacos se pueden administrar directamente en el sitio del coágulo mediante un catéter y un control por radiografía. También se pueden utilizar otras técnicas quirúrgicas para ayudar a eliminar el coágulo. Los posibles efectos secundarios perjudiciales que pueden ocurrir después de la anticoagulación y la trombólisis incluyen complicaciones de sangrado, ictus o hemorragia intracerebral.
Para averiguar si las estrategias trombolíticas de eliminación de coágulos y la anticoagulación podrían ser mejores que la anticoagulación sola para el tratamiento de las personas con TVP aguda de la pierna, se revisó la evidencia de los estudios de investigación.
¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Primero, en la literatura médica se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios clínicos en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento. Este tipo de estudios proporciona la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Para ello, se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Según las evaluaciones, la evidencia se consideró de certeza muy baja, baja, moderada o alta.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 19 ECA que incluyeron a un total de 1943 personas con TVP aguda para recibir trombólisis o tratamiento anticoagulante. Los ensayos se realizaron en Alemania, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Egipto, Estados Unidos, Francia, Noruega, Países Bajos, Reino Unido, Sudáfrica, Suecia, Suiza y Turquía. Todos los ensayos incluyeron a hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 18 y los 75 años, con más adultos mayores.
La revisión halló evidencia de certeza moderada de que la trombólisis disolvió eficazmente el coágulo, por lo cual la destrucción completa del coágulo ocurrió más a menudo con la trombólisis que con el tratamiento anticoagulante estándar. Los que recibieron trombólisis tuvieron más complicaciones hemorrágicas que los que recibieron anticoagulación estándar (6,7% versus 2,2%). La mayoría de los episodios de sangrado ocurrieron en los estudios más antiguos. Seis ensayos (1393 participantes) continuaron durante más de seis meses y encontraron que ligeramente menos personas desarrollaron SPT cuando fueron tratadas con trombólisis; el 50% en comparación con el 53% en el grupo de tratamiento estándar de anticoagulación. Dos ensayos (211 participantes) que continuaron durante más de cinco años mostraron que menos personas desarrollaron SPT cuando fueron tratadas con trombólisis. El uso de criterios estrictos de elegibilidad parece haber mejorado la seguridad de este tratamiento, que es efectivo y se aplica directamente al coágulo por medio de un catéter o a través del torrente sanguíneo de otra vena. No se encontró evidencia de que la posición del coágulo dentro de la pierna hiciera más o menos probable que las personas presentaran SPT. Se necesitan estudios futuros para investigar qué método de eliminación de coágulos es más beneficioso para los desenlaces importantes para el paciente, que incluyen el SPT, las hemorragias y la calidad de vida.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia en esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 21 de abril de 2020.
La lisis completa de los coágulos se produjo con mayor frecuencia después de la trombólisis (con o sin estrategias adicionales de eliminación de coágulos) y la incidencia del SPT se redujo ligeramente. Las complicaciones hemorrágicas también aumentaron con la trombólisis, pero este riesgo ha disminuido con el tiempo gracias al uso de criterios más estrictos de exclusión de los estudios. La evidencia indica que la administración sistémica de trombolíticos y la TDC tienen una efectividad similar. Con el uso de GRADE, se consideró que la evidencia fue de certeza moderada debido a que muchos ensayos tenían un bajo número de participantes o episodios, o ambos. Se necesitan estudios futuros para investigar regímenes de tratamiento en términos de agente, dosis y métodos adyuvantes de eliminación del coágulo; y que prioricen desenlaces importantes para el paciente, incluidos el SPT y la calidad de vida, para ayudar a la toma de decisiones clínicas.
El tratamiento estándar para la trombosis venosa profunda (TVP) procura reducir las complicaciones inmediatas. El uso de estrategias trombolíticas de eliminación de coágulos (es decir, trombólisis [fármacos que disuelven coágulos], con o sin otras técnicas endovasculares) podría reducir las complicaciones a largo plazo del síndrome postrombótico (SPT), incluyendo el dolor, el edema, la alteración del color de la piel o la ulceración venosa en la pierna afectada. Ésta es la cuarta actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004.
Evaluar los efectos de las estrategias trombolíticas de eliminación de coágulos y la anticoagulación comparadas con la anticoagulación sola para el tratamiento de personas con trombosis venosa profunda (TVP) del miembro inferior.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular realizó búsquedas en las bases de datos del Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y AMED, en los registros de ensayos de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y de ClinicalTrials.gov, hasta el 21 de abril de 2020. También se revisaron las listas de referencias de artículos relevantes para identificar estudios adicionales.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que examinaron la trombólisis (con o sin estrategias adyuvantes de eliminación de coágulos) y la anticoagulación versus anticoagulación sola para la TVP aguda.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta "Risk of bias" de Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE. Para los resultados dicotómicos se utilizaron las razones de riesgos (RR) con el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente. Los datos se agruparon con un metanálisis de efectos fijos, excepto cuando se observó heterogeneidad, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Los principales desenlaces de interés fueron la lisis del coágulo, la hemorragia y el síndrome postrombótico.
En esta actualización se incluyeron dos nuevos estudios. Por lo tanto, la revisión ahora incluye un total de 19 ECA con 1943 participantes. Estos estudios difieren en el agente trombolítico y en las dosis del agente y las técnicas empleadas para administrarlo. Se incluyeron las estrategias de trombólisis sistémica locorregional y dirigida por catéter (TDC). En esta actualización las intervenciones de TDC también incluyeron las que implican trombólisis farmacomecánica. Tres de los 19 estudios incluidos informaron alto riesgo de sesgo en uno o más dominios. Los resultados se combinaron como cualquier (toda) intervención trombolítica comparada con la anticoagulación estándar.
La lisis completa del coágulo se produjo con más frecuencia en el grupo de trombólisis en el seguimiento temprano (RR 4,75; IC del 95%: 1,83 a 12,33; 592 participantes, ocho estudios) y en el seguimiento intermedio (RR 2,42; IC del 95%: 1,42 a 4,12; 654 participantes, siete estudios; evidencia de certeza moderada). Dos estudios informaron sobre la lisis de coágulos en el seguimiento tardío sin que se observara un beneficio claro de la trombólisis en este punto temporal (RR 3,25; IC del 95%: 0,17 a 62,63; dos estudios). No se detectaron diferencias entre las estrategias (p.ej. sistémica, locorregional y TDC) mediante el análisis de subgrupos en ninguno de estos puntos temporales (pruebas de diferencias de subgrupos: P = 0,41; P = 0,37 y P = 0,06, respectivamente).
Los que recibieron trombólisis tuvieron mayores complicaciones hemorrágicas (6,7% versus 2,2%) (RR 2,45, IC del 95%: 1,58 a 3,78; 1943 participantes, 19 estudios; evidencia de calidad moderada). El análisis de subgrupos no detectó diferencias entre las estrategias (P = 0,25).
Hasta cinco años después del tratamiento se produjeron ligeramente menos casos de SPT en aquellos que recibieron trombólisis; 50% comparado con el 53% en la anticoagulación estándar (RR 0,78; IC del 95%: 0,66 a 0,93; 1393 participantes, seis estudios; evidencia de calidad moderada). Esto se siguió observando en el seguimiento tardío (más allá de los cinco años) en dos estudios (RR 0,56; IC del 95%: 0,43 a 0,73; 211 participantes; evidencia de calidad moderada).
Se utilizó el análisis de subgrupos para investigar si el nivel de TVP (iliofemoral, femoropoplíteo o no especificado) tenía un efecto sobre la incidencia del SPT. No se observó un beneficio de la trombólisis para la TVP iliofemoral ni femoropoplítea (seis estudios; prueba de diferencias de subgrupos: P = 0,29). La trombólisis sistémica y la TDC tuvieron niveles de efectividad similares. Los estudios sobre la TDC incluyeron cuatro ensayos sobre la TVP femoral e iliofemoral, y los resultados de éstos son coherentes con los de los ensayos sobre la trombólisis sistémica en la TVP a otros niveles de oclusión.
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