Antecedentes
Las personas con enfermedad renal avanzada (insuficiencia renal terminal) necesitan diálisis para realizar las funciones renales. En la hemodiálisis, la sangre se filtra a través de una máquina. Para permitir un paso lo suficientemente grande para que la sangre fluya entre la persona y la máquina, se puede unir quirúrgicamente una arteria y una vena (para formar una fístula arteriovenosa) o se utiliza un injerto arteriovenoso protésico (un sustituto de una vena) para unir la arteria con la vena. Estos puntos de acceso pueden durar años, pero pueden bloquearse o infectarse. Esta revisión investigó si el tratamiento médico adicional puede mantener estos puntos de acceso a la diálisis permeables (es decir, abiertos o desbloqueados).
Características de los estudios y resultados clave
Los autores de la revisión identificaron 13 ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se colocan al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento; evidencia actual hasta agosto de 2020) con 2080 participantes. Los ensayos compararon medicamentos antitrombóticos (que previenen la coagulación anormal en los vasos sanguíneos; como la ticlopidina, la aspirina, el dipiridamol y el clopidogrel) y otros tipos de medicamentos utilizados para prevenir las obstrucciones en los puntos de acceso arterial y venoso para la diálisis, en comparación con el placebo (tratamiento simulado). Los ensayos incluyeron a personas con enfermedad renal avanzada que recibían diálisis a través de todo tipo de fístulas o injertos arteriovenosos en los brazos o las piernas, o en lugares especiales. Se excluyeron las personas que recibían diálisis a través de la barriga (llamada diálisis peritoneal), o los estudios que compararon tratamiento médico con ningún tratamiento. Siempre que fue posible se agruparon los estudios similares.
Tres ensayos (339 participantes) que compararon la ticlopidina (un tratamiento antiplaquetario) con placebo mostraron una mejoría de la permeabilidad en un mes. No hubo evidencia suficiente de un efecto sobre el flujo sanguíneo a partir de los datos agrupados de tres ensayos que compararon la aspirina con placebo (175 participantes) o de dos ensayos que utilizaban aceite de pescado durante 12 meses (220 participantes). Dos ensayos compararon el clopidogrel con placebo en 959 participantes y de nuevo mostraron que no había evidencia suficiente de un efecto entre los tratamientos. Ensayos individuales con 16 a 167 participantes no encontraron efectos del dipiridamol, el dipiridamol más la aspirina, la warfarina, la sulfinpirazona (medicamento que reduce la concentración de ácido úrico en la sangre) o el parche de trinitrato de glicerilo (medicamento tópico que ensancha los vasos sanguíneos) en comparación con el placebo. Un ensayo que comparó la warfarina con placebo se terminó antes de tiempo debido a hemorragias graves en el grupo de warfarina. Dos estudios informaron sobre las intervenciones quirúrgicas o radiológicas relacionadas y encontraron que no hubo evidencia suficiente de un efecto sobre las intervenciones relacionadas entre el placebo y el tratamiento. Ningún estudio informó sobre la duración de la estancia hospitalaria. La mayoría de los estudios informaron complicaciones que van desde la sensación de malestar hasta la muerte. Sin embargo, la información era limitada y varió entre los estudios. La mayoría de ellos fueron monitorizados durante un corto período de tiempo, por lo que cualquier efecto beneficioso a largo plazo (más de tres años) no está claro.
Certeza de la evidencia
En general, la certeza de la evidencia fue baja a moderada, lo que significa que los resultados podrían cambiar con más estudios de investigación. Esto se debe a que en su mayoría había uno o dos estudios pequeños que compararon cada medicamento con un placebo. Algunos estudios que utilizaron la misma medicación tenían una dosis (concentración) diferente o tenían una duración de estudio distinta, lo que dificulta su comparación. También es preocupante la falta de detalles proporcionados por los estudios.
Los metanálisis de tres estudios sobre la ticlopidina (un tratamiento antiplaquetario), en los que se utilizó la misma dosis de tratamiento, pero con un breve seguimiento de sólo un mes, indican que la ticlopidina podría tener un efecto beneficioso como tratamiento adyuvante para aumentar la permeabilidad de las FAV y los IAV a corto plazo. No hubo evidencia suficiente para determinar si hubo una diferencia en la permeabilidad del injerto entre el placebo y otros tratamientos como la aspirina, el aceite de pescado, el clopidogrel, el dipiridamol, el dipiridamol más aspirina, la warfarina, la sulfinpirazona y el parche de TNG. La certeza de la evidencia fue baja a moderada debido a los cortos períodos de seguimiento, el escaso número de estudios en cada comparación, los pequeños tamaños muestrales, la heterogeneidad entre los ensayos y el riesgo de sesgo debido al informe incompleto. Por consiguiente, parece razonable indicar que se realicen más estudios prospectivos para evaluar el uso de estos fármacos antiplaquetarios en pacientes con enfermedad renal con una FAV o un IAV.
Las personas con insuficiencia renal terminal (IRT) suelen necesitar la formación de una fístula arteriovenosa (FAV) o un injerto arteriovenoso (IAV) protésico de interposición para la hemodiálisis. Estos lugares de acceso deberían tener una vida útil prolongada y una baja tasa de complicaciones (p.ej., trombosis, infección, estenosis, aneurisma e isquemia distal de la extremidad). Aunque algunas de las complicaciones pueden ser inevitables, cualquier técnica o tratamiento médico adyuvante destinado a disminuirlas sería bienvenido. Esta es la cuarta actualización de la revisión publicada por primera vez en 2003.
Evaluar los efectos del tratamiento farmacológico adyuvante en personas con IRT en la hemodiálisis mediante FAV autólogas o IAV protésicos de interposición.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en el registro especializado del grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en el registro de ensayos ClinicalTrials.gov hasta el 6 de agosto de 2020.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de fármaco activo versus placebo en personas con IRT sometidos a hemodiálisis mediante una FAV o un IAV protésico de interposición.
Para esta actualización, dos autores de la revisión (IM, MFAK) seleccionaron de forma independiente los ensayos para inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y valoraron la certeza de la evidencia según el método GRADE. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate o consulta con otro autor de la revisión (ADS). El desenlace principal fue la tasa de permeabilidad de la fístula o del injerto a largo plazo. Los desenlaces secundarios incluyeron la duración de la estancia hospitalaria; complicaciones como la infección, la formación de aneurismas, la estenosis y la isquemia distal de la extremidad; así como el número de intervenciones quirúrgicas o radiológicas relacionadas.
En esta actualización fue adecuado para inclusión un estudio adicional, lo que hace un total de 13 ensayos con 2080 participantes. En general, la certeza de la evidencia fue baja o moderada debido a los cortos períodos de seguimiento, la heterogeneidad entre los ensayos, los pequeños tamaños muestrales y el riesgo de sesgo debido al informe incompleto. Los tratamientos médicos adyuvantes utilizados en los ensayos fueron la aspirina, la ticlopidina, el dipiridamol, el dipiridamol más aspirina, la warfarina, el aceite de pescado, el clopidogrel, la sulfinpirazona y el parche de trinitrato de glicerilo (TNG).
Todos los estudios incluidos informaron sobre la permeabilidad del injerto midiendo la trombosis del mismo. No hubo evidencia suficiente para determinar si había una diferencia en la permeabilidad del injerto en los estudios que compararon aspirina versus placebo (odds ratio [OR] 0,40; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,07 a 2,25; tres estudios, 175 participantes; evidencia de certeza baja). El metanálisis para la permeabilidad del injerto que comparó ticlopidina versus placebo favoreció a la ticlopidina (OR 0,45; IC del 95%: 0,25 a 0,82; tres estudios, 339 participantes; evidencia de certeza moderada).
No hubo evidencia suficiente para determinar si hubo una diferencia en la permeabilidad del injerto en los estudios que compararon el aceite de pescado con placebo (OR 0,24; IC del 95%: 0,03 a 1,95; dos estudios, 220 participantes; evidencia de certeza baja); ni en los estudios que compararon clopidogrel y placebo (OR 0,40; IC del 95%: 0,13 a 1,19; dos estudios, 959 participantes; evidencia de certeza moderada). Del mismo modo, no hubo evidencia suficiente para determinar si hubo una diferencia en la permeabilidad del injerto al comparar el efecto del dipiridamol versus placebo (OR 0,46; IC del 95%: 0,11 a 1,94; un estudio, 42 participantes; evidencia de certeza moderada) y el dipiridamol más aspirina versus placebo (OR 0,64; IC: 0,16 a 2,56; un estudio, 41 participantes; evidencia de certeza moderada); al comparar la warfarina de baja intensidad con placebo (OR 1,76; IC del 95%: 0,78 a 3,99; un estudio, 107 participantes; evidencia de certeza baja); al comparar la sulfinpirazona versus placebo (OR 0,43; IC del 95%: 0,03 a 5,98; un estudio, 16 participantes; evidencia de certeza baja) ni al comparar el parche de TNG y placebo (OR 1,26; IC del 95%: 0,63 a 2,54; un estudio, 167 participantes; evidencia de moderada certeza). El único ensayo que evaluó la warfarina se terminó antes de tiempo debido a los eventos de hemorragia grave en el grupo de warfarina.
Sólo dos estudios publicaron datos sobre el desenlace secundario de las intervenciones (quirúrgicas o radiológicas) relacionadas; no hubo evidencia suficiente para determinar si había una diferencia en las intervenciones relacionadas entre los grupos de tratamiento y placebo. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la duración de la estancia hospitalaria. La mayoría de los estudios informaron complicaciones que variaron desde la mortalidad hasta las náuseas. Sin embargo, los datos sobre las complicaciones fueron limitados y los informes variaron entre los estudios.
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