Pregunta de la revisión
Se deseaba saber si los agentes hiperosmolares inhalados (tratamientos que ayudan a los pacientes a expectorar el esputo) pueden ser útiles para los pacientes con bronquiectasia. Solamente se incluyeron los ensayos en pacientes que presentaban bronquiectasia y que no tenían fibrosis quística. Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones para los pacientes con fibrosis quística.
Antecedentes
La bronquiectasia es una enfermedad respiratoria que se presenta habitualmente después de diversos trastornos pulmonares (como infecciones de la infancia, trastornos de la estructura del pulmón, tuberculosis y fibrosis quística). Mucho moco (flema) se junta en los pulmones, lo que causa malestar y la necesidad de expectorar. La flema también se asocia con bacterias, que se pueden agregar a las dificultades para respirar y hacer que las personas estén muy enfermas al causar infecciones pulmonares recurrentes que son difíciles de eliminar con los antibióticos. Respirar (inhalar) solución salina hipertónica (soluciones de sales con un mayor contenido de sal que la sangre) líquida puede ayudar a despejar este moco, al igual que lo hace el fármaco manitol (inhalado en forma de polvo seco). Lo anterior ocurre porque la sal o el azúcar (manitol) concentrados ceden agua al moco en el pulmón y lo hace más fluido y fácil de expectorar.
Características de los estudios
Se encontraron 11 ensayos controlados aleatorios con 1021 participantes que compararon agentes hiperosmolares inhalados versus ningún tratamiento mucolítico. Cinco estudios compararon manitol inhalado versus placebo (con 883 participantes) y dos estudios muy pequeños (con solamente 25 participantes) compararon manitol inhalado con ningún tratamiento. También se encontraron cuatro estudios (con 113 participantes) que compararon solución salina hipertónica con solución salina isotónica (normal).
Resultados clave
En la comparación entre manitol y placebo solamente un estudio (un ensayo de 12 meses con 461 participantes) proporcionó información sobre el número de pacientes que presentaron una exacerbación (o brote) en el transcurso de un año. Este estudio mostró que los pacientes tratados con manitol tuvieron 8% menos exacerbaciones como promedio en comparación con los tratados con placebo. En general, la calidad de estas pruebas fue moderada y es posible que nuevos ensayos cambien la idea acerca de cuán eficaz o fiable es el tratamiento.
Tres ensayos evaluaron el efecto del manitol sobre la calidad de vida relacionada con la salud y nuevamente la calidad de las pruebas se valoró como moderada. Un análisis de los datos de los eventos adversos, también basados en pruebas de calidad moderada, no reveló diferencias entre el manitol y placebo
Los ensayos que compararon solución salina hipertónica con solución salina isotónica tuvieron resultados contradictorios en la mayoría de los resultados de interés. Debido a que no fue posible combinar los datos, no es posible establecer conclusiones consistentes para esta comparación y las valoraciones se deben reservar hasta que estén disponibles datos adicionales. El análisis de los eventos adversos entre solución salina hipertónica versus solución salina isotónica no mostró diferencias significativas; sin embargo, este análisis se basó en un estudio único y la calidad de las pruebas fue moderada.
Calidad de la evidencia
Solamente uno de los estudios describió con claridad los detalles de cómo se asignaron los pacientes de los ensayos a recibir manitol o no y, de manera similar, solamente uno de los estudios de solución salina hipertónica versus solución salina isotónica proporcionó esta información. La falta general de información sobre este punto se consideró cuidadosamente en la revisión con relación al nivel de incertidumbre al interpretar los resultados. Cuando se tomó en cuenta lo anterior, generalmente la calidad de las pruebas se evaluó como moderada para los estudios de manitol y solución salina hipertónica.
Un estudio único, grande, no publicado ha indicado que el manitol inhalado aumentó el tiempo hasta la primera exacerbación en los pacientes con bronquiectasia. En los pacientes con función pulmonar cercana a lo normal, la espirometría no cambia extraordinariamente con el manitol y los eventos adversos no son más frecuentes que con placebo. Se necesitan estudios de investigación adicionales en una población de pacientes con deterioro de la función pulmonar.
No es posible establecer conclusiones firmes con respecto al efecto de la solución salina hipertónica nebulizada debido a diferencias significativas en la metodología, los grupos de pacientes y los resultados entre los datos limitados disponibles. Los datos indican que es poco probable que tenga efectos beneficiosos sobre la solución salina isotónica en los pacientes con enfermedad más leve y, por lo tanto, los estudios futuros deben probar su uso en los pacientes con enfermedad más grave
La retención de moco en los pulmones es una característica prominente de las bronquiectasias. El moco estancado se coloniza crónicamente con bacterias que desencadenan una respuesta neutrofílica por parte del huésped. Esta respuesta no elimina las bacterias y la gran concentración de proteasas derivadas del huésped puede contribuir a lesión de las vías respiratorias. La sensación de moco retenido es una causa de molestias por sí misma y el fracaso para mantener la esterilidad de las vías respiratorias probablemente contribuye a las infecciones respiratorias frecuentes experimentadas por muchos pacientes.
Se sabe que la inhalación de solución fisiológica hipertónica acelera la depuración traqueobronquial en muchas afecciones, probablemente al inducir un flujo líquido en la superficie de las vías respiratorias que altera la reología del moco de forma favorable para la depuración mucociliar. El manitol en polvo seco inhalado tiene un efecto similar. Este tipo de agentes constituye un enfoque atractivo al problema de la mucoestasis y merece una evaluación clínica adicional.
Determinar si las sustancias hiperosmolares inhaladas son efectivas en el tratamiento de la bronquiectasia.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), registros de ensayos y en las listas de referencias de los estudios incluidos y artículos de revisión. Las búsquedas están actualizadas hasta abril de 2014.
Cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA) que utilizara la inhalación hiperosmolar en pacientes con bronquiectasia no causada por fibrosis quística.
Dos revisores evaluaron la idoneidad de los estudios. Se utilizaron los métodos estándar recomendados por la Colaboración Cochrane.
Once estudios cumplieron los criterios de inclusión de la revisión (1021 participantes).
Cinco estudios con 833 participantes compararon manitol inhalado con placebo pero el informe de resultado deficiente hizo que se pudieran agrupar muy pocos datos y la mayoría de los resultados solo se informó en un estudio. Un ensayo de 12 meses con 461 participantes proporcionó resultados de las exacerbaciones y demostró una ventaja del manitol en cuanto al tiempo hasta la primera exacerbación (mediana de tiempo hasta la exacerbación 165 versus 124 días para manitol y placebo respectivamente [cociente de riesgos instantáneos (CRI) 0,78; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,63 a 0,96; p = 0,022]) y el número de días con antibióticos para las exacerbaciones de bronquiectasia fue significativamente mejor con manitol (cociente de riesgos [CR] 0,76; IC del 95%: 0,58 a 1,00; p = 0,0496). Sin embargo, la tasa de exacerbación por año no fue significativamente diferente entre el manitol y placebo (CR 0,92; IC del 95%: 0,78 a 1,08). La calidad general de las pruebas se consideró moderada. También hubo una indicación de solamente tres ensayos, nuevamente basados en pruebas de calidad moderada, de que el manitol mejora la calidad de vida relacionada con la salud (diferencia de medias [DM] -2,05; IC del 95%: -3,69 a -0,40). Un análisis de los datos de los eventos adversos, también basados en pruebas de calidad moderada, no mostró diferencias entre el manitol y placebo (OR 0,96; IC del 95%: 0,61 a 1,51). Dos ensayos pequeños adicionales con 25 participantes compararon manitol versus ningún tratamiento y los datos de estos estudios no fueron concluyentes.
Cuatro estudios (n combinado = 113) compararon solución salina hipertónica versus solución salina isotónica. En su mayoría los resultados fueron contradictorios y las oportunidades para el agrupamiento estadístico de los datos de los estudios fueron muy limitadas. No es posible establecer conclusiones sólidas en esta comparación y las valoraciones se deben reservar hasta que estén disponibles datos adicionales.