Punto principal: la evidencia existente indica un efecto beneficioso de los macrólidos en comparación con placebo para reducir las exacerbaciones que requieren hospitalización y las exacerbaciones graves (definidas como exacerbaciones que requieren visita al servicio de urgencias/tratamiento con corticosteroides sistémicos). El efecto de los macrólidos sobre otros desenlaces clínicos relevantes, como las escalas de síntomas y la función pulmonar, aún no está claro.
Antecedentes
El asma es una enfermedad crónica en la cual la inflamación de las vías respiratorias causa tos, sibilancias y problemas respiratorios. Probablemente hay diferentes razones para esta inflamación y motivos por los cuales persiste, y podrían ser necesarios diferentes tratamientos. La infección en los pulmones podría ser una causa, y los macrólidos son un tipo de antibiótico que se podrían utilizar a largo plazo como una forma de mejorar los síntomas en estas personas.
Cómo se respondió la pregunta
Se buscaron estudios sobre adultos o niños con asma a los que se les administró un macrólido o placebo (tratamiento simulado) durante al menos cuatro semanas para determinar si mejoraban los síntomas y disminuía la probabilidad de que tuvieran una crisis de asma, a menudo denominada "exacerbación". La búsqueda más reciente de estudios se realizó en marzo de 2021. Tras encontrar todos los estudios relevantes, se recogió información sobre las crisis de asma que requirieron ingreso hospitalario, las crisis de asma que necesitaron tratamiento con corticosteroides orales, las puntuaciones de los síntomas, el control del asma, la calidad de vida, varias medidas de la función pulmonar, la necesidad de inhaladores de rescate, los efectos secundarios graves y las medidas de la actividad del asma en sangre y esputo (moco).
Datos encontrados
Se encontraron 25 estudios, incluidos dos nuevos que se habían publicado desde la última búsqueda realizada en 2015. En general, poco más de 2000 pacientes recibieron un macrólido o placebo. Hubo muchos problemas en la forma en la que se describieron los estudios y en la forma en la que se informaron los datos, lo que hizo que se considerara que la evidencia en general fue de calidad baja, lo que disminuyó la confianza en la mayoría de los resultados. Los estudios fueron bastante diferentes entre sí, por ejemplo en cuanto a la gravedad del asma de las personas, el tipo de macrólido que se les administró y la duración del periodo de tratamiento.
Esta revisión mostró que los macrólidos fueron mejores que placebo en la reducción de las exacerbaciones y podrían ser beneficiosos en algunas personas para la mejoría de los síntomas del asma, el control del asma, la calidad de vida del asma y algunas medidas de la función pulmonar, pero no se sabe en qué medida ni para quiénes. Según un estudio bien realizado, el macrólido azitromicina podría tener algún beneficio en las personas con asma grave, pero en general los resultados de esta revisión no apoyan el uso de macrólidos para todo el asma de cualquier grado o gravedad. No hubo informes de efectos secundarios graves de los macrólidos, pero 16 estudios no informaron si se produjo alguno.
La evidencia existente indica un efecto de los macrólidos en comparación con placebo sobre la tasa de exacerbaciones que requieren hospitalización. Los macrólidos probablemente reducen las exacerbaciones graves (que requieren una visita al SU o tratamiento con corticosteroides sistémicos) y podrían reducir los síntomas. Sin embargo, no es posible descartar la posibilidad de otros efectos beneficiosos o perjudiciales porque la calidad de la evidencia es muy baja debido a la heterogeneidad entre los pacientes y las intervenciones, la imprecisión y los sesgos de notificación. Los resultados se basaron principalmente en un ECA bien diseñado y con un poder estadístico suficiente, e indican que la azitromicina podría reducir la tasa de exacerbación y mejorar las puntuaciones de los síntomas en el asma grave.
La revisión destaca la necesidad de que los investigadores informen sobre los desenlaces con exactitud y de acuerdo con definiciones estándar. Los macrólidos pueden reducir la tasa de exacerbación en personas con asma grave. En los ensayos futuros se podría evaluar si este efecto se mantiene en todos los fenotipos de asma grave, la comparación con los nuevos fármacos biológicos, si los efectos persisten o disminuyen tras el cese del tratamiento y si los efectos se asocian con biomarcadores de infección.
El asma es una enfermedad crónica en la que la inflamación de las vías respiratorias causa sibilancias sintomáticas, tos y dificultad respiratoria. Los macrólidos son antibióticos con actividades antimicrobianas y antiinflamatorias que se han administrado a largo plazo para controlar los síntomas del asma.
Evaluar los efectos de los macrólidos en comparación con placebo para el tratamiento del asma crónica.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group) hasta marzo de 2021. También se realizaron búsquedas manuales en las bibliografías de revisiones publicadas anteriormente y en resúmenes de congresos y se estableció contacto con los autores de los estudios. Se incluyeron en la búsqueda registros publicados en cualquier idioma.
Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeron a niños y adultos con asma crónica tratados con macrólidos versus placebo durante cuatro o más semanas. Los desenlaces principales fueron las exacerbaciones que requirieron hospitalización, las exacerbaciones graves (exacerbaciones que requirieron visitas al servicio de urgencias [SU] o corticosteroides sistémicos, o ambos), las escalas de síntomas, el cuestionario de control del asma (CCA, con una puntuación de 0, totalmente controlado, a 6, gravemente descontrolado), el cuestionario de calidad de vida del asma (CCVA, con una puntuación de 1 a 7, en el que las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida), las inhalaciones de medicación de rescate por día, el flujo espiratorio máximo matutino y vespertino (FEM; litros por minuto), el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF 1; litros), la hiperreactividad bronquial y la dosis de corticoides orales. Los desenlaces secundarios fueron los eventos adversos (incluida la mortalidad), los retiros, los eosinófilos en sangre, los eosinófilos en esputo, la proteína catiónica de eosinófilos (PCE) en suero y la PCE en esputo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron todos los registros identificados en las búsquedas y luego revisaron el texto completo de todos los artículos potencialmente pertinentes antes de extraer los datos por duplicado de todos los estudios incluidos. Según el protocolo, se utilizó un modelo de efectos fijos. Se realizó un análisis de sensibilidad para los análisis con alta heterogeneidad (I2 mayor del 30%). Para evaluar la certeza del conjunto de evidencia se utilizó el método GRADE.
Veinticinco estudios cumplieron los criterios de inclusión y asignaron al azar a 1973 participantes a recibir macrólidos o placebo durante al menos cuatro semanas. La mayoría de los estudios incluidos informaron datos de adultos (media de edad de 21 a 61 años) con asma persistente o grave, mientras que cuatro estudios incluyeron niños. Todos los participantes fueron reclutados en ámbitos ambulatorios. Los criterios de inclusión, las intervenciones y los desenlaces fueron muy variables.
La evidencia indica que los macrólidos probablemente proporcionan una reducción de tamaño moderado en las exacerbaciones que requieren hospitalizaciones en comparación con el placebo (odds ratio [OR] 0,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 1,12; estudios = 2, participantes = 529; evidencia de certeza moderada). Los macrólidos probablemente reducen las exacerbaciones que requieren visitas al SU o tratamiento con corticosteroides sistémicos (cociente de tasas [CT] 0,65; IC del 95%: 0,53 a 0,80; estudios = 4, participantes = 640; evidencia de certeza moderada). Los macrólidos podrían reducir los síntomas (medidos en escalas de síntomas) (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,46; IC del 95%: -0,81 a -0,11; estudios = 4, participantes = 136; evidencia de certeza muy baja). Los macrólidos podrían dar lugar a una pequeña mejoría en el CCA (DME -0,17; IC del 95%: -0,31 a -0,03; estudios = 5, participantes = 773; evidencia de certeza baja). Los macrólidos podrían tener un efecto escaso o nulo sobre el CCVA (diferencia de medias [DM] 0,24; IC del 95%: 0,12 a 0,35; estudios = 6, participantes = 802; evidencia de certeza muy baja). En el caso del CCA y del CCVA, el efecto indicado de los macrólidos versus placebo no alcanzó una diferencia mínima clínicamente importante (DMCI, 0,5 para el CCA y el CCVA) (CCA : evidencia de certeza baja; CCVA: evidencia de certeza muy baja). Debido a la alta heterogeneidad (I2 > 30%), se realizaron análisis de sensibilidad sobre los resultados anteriores, que redujeron el tamaño de los efectos indicados al disminuir la ponderación de los estudios grandes y de calidad alta.
Los macrólidos podrían producir un efecto pequeño en comparación con placebo en la reducción de la necesidad de medicación de rescate (DM -0,43 inhalaciones/día; IC del 95%: -0,81 a -0,04; estudios = 4, participantes = 314; evidencia de certeza baja). Los macrólidos podrían aumentar el VEF1, pero el efecto está casi con seguridad por debajo de un nivel perceptible para los pacientes (DM 0,04 l; IC del 95%: 0 a 0,08; estudios = 10, participantes = 1046; evidencia de certeza baja). No fue posible agrupar los desenlaces para la hiperreactividad bronquial inespecífica o la dosis más baja tolerada de corticosteroides orales (en personas que requirieron corticosteroides orales al inicio). No hubo evidencia de una diferencia en los eventos adversos graves (incluida la mortalidad), aunque menos de la mitad de los estudios informaron el desenlace (OR 0,80; IC del 95%: 0,49 a 1,31; estudios = 8, participantes = 854; evidencia de certeza baja). El informe de los efectos adversos específicos fue demasiado inconsistente entre los estudios para un análisis significativo.
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