Antecedentes
La causa de la apnea obstructiva del sueño es el colapso de las vías respiratorias superiores. La base del tratamiento médico es la ventilación continua con presión positiva (VCPP), administrada a través de una máscara durante el sueño con el objeto de mantener las vías respiratorias abiertas. Se ha propuesto el tratamiento con medicamentos en los pacientes con AOS leve y en aquellos que no toleran la VCPP.
Pregunta de la revisión
Se deseó considerar las pruebas de los ensayos controlados aleatorios que comparaban la farmacoterapia con placebo para la apnea del sueño.
Lo realizado
Se buscaron y examinaron todos los ensayos aleatorios controlados con placebo de los fármacos para el tratamiento de la AOS en pacientes adultos. La mayoría de los ensayos tuvieron fallos metodológicos o tuvieron una duración de sólo dos noches, la cual no es suficiente para determinar si los tratamientos son efectivos o aceptables para los pacientes que los reciben.
Resultados
De 25 fármacos probados, 10 tuvieron algún impacto sobre la gravedad de la AOS (según lo medido por el índice de apnea-hipopnea o IAH) y cuatro alteraron los síntomas de somnolencia, aunque en la mayoría de los pacientes los cambios sólo fueron moderados.
La eszopiclona, la acetazolamida, la naltrexona, la fisiostigmina y el lubricante nasal (fosfocolinamina) fueron investigados durante una a dos noches solamente y por lo tanto, no se conocen los efectos a largo plazo. Un esteroide nasal tópico mostró buena tolerabilidad, redujo la gravedad de la apnea del sueño y mejoró el estado de alerta subjetiva durante el día en un subgrupo específico de pacientes, tanto con AOS como con rinitis. La acetazolamida redujo el número de eventos respiratorios por hora de sueño, aunque no redujo la somnolencia durante el día y mostró poca tolerabilidad a largo plazo. La paroxetina sólo tuvo un efecto pequeño sobre la gravedad de la AOS y aunque fue tolerada, no hubo ningún efecto útil sobre los síntomas durante el día. Por el contrario, los participantes refirieron que obtuvieron beneficios sintomáticos con el uso de la protriptilina, pero no hubo mejoría de la AOS, lo que sugiere que el incremento de la sensación de bienestar se produce por un mecanismo diferente. El antidepresivo mirtazapina mejoró la gravedad de la apnea del sueño en los ensayos más antiguos, sin embargo, dos ensayos más recientes y más amplios no lograron demostrar los mismos resultados; además, los participantes presentaron efectos secundarios de somnolencia y aumento de peso. El donepezil, bien establecido en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, mejoró la saturación de oxígeno y la gravedad de la AOS en pacientes con y sin demencia. En los pacientes sin demencia, se demostró que reduce la somnolencia, aunque el estudio fue pequeño y no se normalizó ni el IAH ni la ESS. Se necesitan ensayos adicionales para confirmar estos resultados. La eszopiclona redujo la gravedad de la AOS en los pacientes seleccionados, no obstante, se necesitan ensayos a gran escala para comprobar los resultados.
Conclusión
Algunos de los fármacos pueden ser útiles, sin embargo, su tolerabilidad debe considerarse en ensayos a largo plazo.
No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de farmacoterapia en el tratamiento de la AOS. Los estudios pequeños informaron efectos positivos de determinados agentes sobre los resultados a corto plazo. Se ha demostrado que determinados agentes reducen el IAH en poblaciones mayormente no seleccionadas con AOS entre un 24% y un 45%. En cuanto al donepezil y la fluticasona, se necesitan estudios de mayor duración con una población más grande y mejor pareamiento de los grupos para establecer si el cambio en el IAH y el impacto sobre los síntomas durante el día son reproducibles. Los pacientes individuales presentaron respuestas más completas a los fármacos particulares. Es posible que el mejor pareamiento de los fármacos para los pacientes de acuerdo al mecanismo dominante de la AOS dé lugar a mejores resultados y este hecho también debe estudiarse de forma adicional.
El tratamiento de elección de la apnea obstructiva del sueño (AOS), de intensidad moderada a grave es la ventilación continua con presión positiva (VCPP) administrada por medio de una máscara durante el sueño. No obstante, este método no es bien tolerado por todos los pacientes y su papel en los casos de AOS ligera o leve no está probado. La farmacoterapia se ha propuesto como una opción a la VCPP en algunos pacientes con apnea del sueño leve a moderada y podría ser valiosa en pacientes con intolerancia a la VCPP. Se han propuesto varios mecanismos mediante los cuales los fármacos podrían reducir la gravedad de la AOS. Los mismos incluyen un aumento en el tono de los músculos dilatadores de las vías respiratorias superiores, un aumento de la mecánica ventilatoria, una reducción en la proporción de sueño en etapa de movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés), un aumento del tono colinérgico durante el sueño, un aumento del umbral del despertar, una reducción de la resistencia de las vías respiratorias y una reducción de la tensión superficial de las vías respiratorias superiores.
Determinar la eficacia de los tratamientos con medicamentos de la apnea del sueño.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos de grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). Las últimas búsquedas se actualizaron en julio de 2012.
Ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeran a pacientes adultos con AOS confirmada. Se excluyeron aquellos ensayos en los que se continuó usando ventilación con presión positiva, aparatos colocados en la mandíbula u oxigenoterapia. Se excluyeron los estudios que investigaban el tratamiento de enfermedades asociadas como la somnolencia excesiva, la hipertensión, la enfermedad de reflujo gastroesofágico y la obesidad.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por La Colaboración Cochrane.
Treinta ensayos de 25 fármacos, que incluían a 516 participantes, contribuyeron con datos a la revisión. Se ha propuesto que los fármacos presentan diversos modos de acción y los resultados se agruparon de acuerdo a los mismos en la revisión. Cada uno de los estudios estableció que los participantes tenían AOS, aunque los criterios de diagnóstico no siempre fueron explícitos y existió la posibilidad de haber incluido a algunos pacientes con apnea central.
Se administró acetazolamida, eszopiclona, naltrexona, lubricante nasal (fosfocolinamina) y fisiostigmina durante una a dos noches solamente. Hubo ensayos de uno a tres meses de duración del donepezil en pacientes con y sin enfermedad de Alzheimer, de la fluticasona en pacientes con rinitis alérgica, de las combinaciones de ondansetrona y fluoxetina y paroxetina, sin embargo, la mayoría de los estudios fueron pequeños y tuvieron limitaciones metodológicas. La calidad general de las pruebas fue baja.
Los resultados primarios para la revisión sistemática fueron el índice de apnea-hipoapnea (IAH) y el nivel de somnolencia asociado con la AOS, calculado con la Epworth Sleepiness Scale (ESS). El IAH se informó en 25 estudios, de los cuales 10 mostraron reducciones estadísticamente significativas en el IAH.
La fluticasona en pacientes con rinitis alérgica presentó buena tolerabilidad y redujo la gravedad de la apnea del sueño en comparación con placebo (IAH 23,3 versus 30,3; p
No fue posible reproducir los resultados alentadores del estudio preliminar de la mirtazapina en los dos ensayos multicéntricos más recientes y, además, la administración de mirtazapina se asoció con aumento de peso significativo y somnolencia. Se presentaron pocos datos acerca de la tolerabilidad a largo plazo de los compuestos utilizados.