Antecedentes
La cirrosis es un trastorno crónico del hígado. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar encefalopatía hepática, una afección que da lugar a un funcionamiento cerebral deficiente. La encefalopatía hepática puede ser clínicamente obvia (evidente), con cambios que incluyen concentración deficiente, temblor y alteraciones de la conciencia. Otros pacientes no presentan cambios clínicos obvios (encefalopatía hepática mínima), pero cuando se prueban, algunos aspectos de la función cerebral como la atención y la capacidad de cumplir tareas complejas están disminuidos.
La razón por la cual los pacientes desarrollan encefalopatía hepática es compleja. La acumulación de amoníaco desempeña una función clave. Los disacáridos no absorbibles, la lactulosa y el lactitol son azúcares no digeribles que reducen los niveles de amoníaco en la sangre.
Pregunta de la revisión
Se investigó la administración de disacáridos no absorbibles para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática en los pacientes con cirrosis, mediante la revisión de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Fecha de la búsqueda
La fecha de búsqueda fue octubre 2015.
Fuentes de financiación de los estudios
Siete ECA recibieron apoyo económico y 11 ECA recibieron lactitol o placebo inactivo gratuito de una compañía farmacéutica.
Características de los estudios
Se incluyeron 29 ECA que compararon disacáridos no absorbibles con placebo inactivo o ninguna intervención, y nueve ECA que compararon lactulosa con lactitol. Siete de los ECA incluidos evaluaron la prevención de la encefalopatía hepática y 31 evaluaron el tratamiento de la encefalopatía hepática. Dieciséis de los ECA de tratamiento incluyeron pacientes con encefalopatía hepática evidente, mientras que 15 incluyeron pacientes con encefalopatía hepática mínima. La duración del tratamiento varió según el tipo de encefalopatía hepática desde cinco días a un año.
Resultados clave
Los pacientes que recibieron disacáridos no absorbibles tuvieron menos probabilidades de morir que los pacientes a los que se les administró placebo o ningún tratamiento. También tuvieron menos probabilidades de desarrollar complicaciones graves de su enfermedad hepática como insuficiencia hepática, hemorragia e infecciones. Los disacáridos no absorbibles también fueron efectivos para prevenir el desarrollo de la encefalopatía hepática y aumentaron el número de participantes que se recuperaron de la encefalopatía hepática. Hubo alguna evidencia de un número pequeño de ensayos de que la lactulosa tiene un efecto beneficioso sobre la calidad de vida, pero no fue posible incluir los datos en un análisis general. Los disacáridos no absorbibles se asociaron con eventos adversos que incluyeron diarrea, náuseas, distensión abdominal y flatulencia. Ninguno de los ECA que compararon lactulosa versus lactitol informó sobre la calidad de vida. Los análisis no demostraron diferencias entre las dos intervenciones para los resultados restantes.
Calidad de la evidencia
En la comparación disacáridos no absorbibles versus placebo/ninguna intervención, se encontró evidencia de calidad moderada de un efecto beneficioso en los resultados muerte, encefalopatía hepática y complicaciones graves. La evidencia para los resultados restantes fue de calidad muy baja.
Esta revisión incluye un gran número de ECA que evaluaron la prevención o el tratamiento de la encefalopatía hepática. Los análisis encontraron evidencia de que los disacáridos no absorbibles se pueden asociar con un efecto beneficioso sobre resultados clínicamente relevantes, en comparación con placebo/ninguna intervención.
Los disacáridos no absorbibles (lactulosa y lactitol) se recomiendan como tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática. La versión anterior (segunda) de esta revisión incluyó diez ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron los disacáridos no absorbibles versus placebo/ninguna intervención y ocho ECA que evaluaron lactulosa versus lactitol en pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática. La revisión no encontró evidencia para apoyar o refutar la administración de disacáridos no absorbibles, ni diferencias entre lactulosa y lactitol.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de i) disacáridos no absorbibles versus placebo/ninguna intervención y ii) lactulosa versus lactitol en los pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática.
Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2015, número 10), MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index Expanded hasta el 19 de octubre 2015; búsquedas manuales en reuniones y actas de congresos; verificaciones de bibliografías; y correspondencia con investigadores y compañías farmacéuticas.
Se incluyeron ECA, independientemente del estado de publicación, idioma o cegamiento.
Dos autores de la revisión de manera independiente recuperaron los datos de los informes publicados y de la correspondencia con los investigadores. Los resultados primarios fueron mortalidad, encefalopatía hepática y eventos adversos graves. Los resultados de los metanálisis se presentaron como riesgos relativos (RR) y diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios "Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation" (GRADE), y el control de los sesgos mediante los dominios del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group). Los análisis de esta revisión incluyeron análisis de regresión para el sesgo de publicación y otros efectos de estudio pequeño, análisis secuenciales de ensayos para detectar los errores tipo 1 y tipo 2 y análisis de subgrupos y de sensibilidad.
Se incluyeron 38 ECA con 1828 participantes. Ocho ECA tuvieron bajo riesgo de sesgo en la evaluación de la mortalidad. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en la evaluación de los resultados restantes. El metanálisis de efectos aleatorios mostró un efecto beneficioso de los disacáridos no absorbibles versus placebo/ninguna intervención sobre la mortalidad cuando se incluyeron todos los ECA con datos extraíbles (RR 0,59; IC del 95%: 0,40 a 0,87; 1487 participantes; 24 ECA; 2 = 0%; evidencia de calidad moderada) y en los ocho ECA con bajo riesgo de sesgo (RR 0,63; IC del 95%: 0,41 a 0,97; 705 participantes). El análisis secuencial de ensayos, con una reducción del riesgo relativo (RRR) que disminuyó al 30%, confirmó los resultados cuando se incluyeron todos los ECA, pero no cuando solo se incluyeron los ECA con bajo riesgo de sesgo o cuando la RRR disminuyó al 22%. En comparación con el placebo/ninguna intervención, los disacáridos no absorbibles se asociaron con efectos beneficiosos sobre la encefalopatía hepática (RR 0,58; IC del 95%: 0,50 a 0,69; 1415 participantes; 22 ECA; I2 = 32%; evidencia de calidad moderada). Los análisis adicionales demostraron que los disacáridos no absorbibles pueden ayudar a reducir los eventos adversos graves asociados con la enfermedad hepática subyacente, que incluyen la insuficiencia hepática, el síndrome hepatorrenal y la hemorragia de las várices (RR 0,47; IC del 95%: 0,36 a 0,60; 1487 participantes; 24 ECA; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada). Los resultados se confirmaron en el análisis secuencial de ensayos. Las pruebas para las diferencias de subgrupos no mostraron diferencias estadísticas entre los ECA que evaluaron la encefalopatía hepática evidente o mínima, y su prevención. La evaluación de los resultados secundarios mostró un posible efecto beneficioso de los disacáridos no absorbibles sobre la calidad de vida, pero no fue posible incluir los datos en un metanálisis general (evidencia de calidad muy baja). Los disacáridos no absorbibles se asociaron con eventos adversos no graves (principalmente gastrointestinales) ( evidencia de calidad muy baja). Ninguno de los ECA que comparó lactulosa versus lactitol evaluó la calidad de vida. La revisión no encontró diferencias entre la lactulosa y el lactitol para los resultados restantes (evidencia de calidad muy baja).
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