El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la causa más importante de enfermedad y muerte de los recién nacidos prematuros. Los tratamientos habituales del SDR incluyen suplementos de oxígeno y presión positiva continua en las vías respiratorias por vía nasal (NCPAP). En el caso del SDR grave se usa la administración de agentes tensioactivos durante la ventilación mecánica. Aunque el tratamiento del SDR con agentes tensioactivos mejora los desenlaces clínicos, la ventilación mecánica puede causar lesión de los pulmones en los recién nacidos prematuros con SDR y contribuir a la aparición de la enfermedad pulmonar crónica (necesidad de oxígeno a las 36 semanas) y de displasia broncopulmonar (necesidad de suplementos de oxígeno a los 28 días de vida, DBP). Una cuestión importante es si administrar tempranamente el agente tensioactivo con ventilación mecánica breve planificada seguido de la extubación inmediata (a NCPAP) es mejor que administrar selectivamente el agente tensioactivo cuando el SDR ha empeorado y causa insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. Los autores de la revisión identificaron seis ensayos aleatorizados publicados entre 1994 y 2006 que cumplían los criterios de selección de esta revisión. La estrategia de administración temprana de agentes tensioactivos con extubación para continuar con NCPAP se asoció con una disminución significativa de la necesidad de ventilación mecánica, menos síndromes de pérdida de aire (como el neumotórax) y menor incidencia de DBP comparado con la estrategia de administración selectiva del agente tensioactivo y ventilación mecánica continua posterior en los recién nacidos con SDR. Los resultados indican que un umbral bajo para el tratamiento (requisito de oxígeno < 0,45) es más beneficioso que un umbral mayor para el tratamiento (requisito de oxígeno > 0,45).
Una estrategia temprana de tratamiento con agente tensioactivo origina que un mayor número de recién nacidos reciban agentes tensioactivos y que más recién nacidos estén expuestos a los posibles riesgos de la intubación y de la administración del agente tensioactivo. Aunque no se informaron complicaciones de la administración del agente tensioactivo en los estudios revisados, los recién nacidos tratados con una estrategia temprana de tratamiento con sustancias tensioactivas tendieron a una prevalencia mayor de conducto arterioso permeable (CAP). Dos ensayos se terminaron antes de completar el número de participantes proyectado cuando se encontró que la necesidad de ventilación mecánica era significativamente diferente entre los grupos en un análisis intermedio programado. Otros dos ensayos tuvieron un reclutamiento lento que condujo a un número pequeño de participantes.
El tratamiento temprano de reemplazo con agente tensioactivo con extubación a NCPAP comparado con el reemplazo selectivo posterior con agente tensioactivo y ventilación mecánica continua con extubación de la asistencia respiratoria baja se asocia con menos necesidad de ventilación mecánica, menor incidencia de DBP y menos síndromes de pérdida de aire. Un umbral de tratamiento inferior (FIO2< 0,45) aporta un mayor beneficio en la disminución de la incidencia del síndrome de pérdida de aire y de DBP; además, un umbral mayor para el tratamiento (FIO2 en el estudio > 0,45) se asoció con mayor riesgo de CAP. Estos datos indican que el tratamiento con surfactante mediante la intubación transitoria y con el uso de un umbral bajo para el tratamiento (FIO2< 0,45) es preferible al tratamiento selectivo posterior con surfactante con intubación transitoria con un umbral mayor en el ingreso al estudio (FIO2 > 0,45) o en el momento de la insuficiencia respiratoria y al inicio de la ventilación mecánica.
El tratamiento de reemplazo con agentes tensioactivos profiláctico y temprano reduce la mortalidad y las complicaciones pulmonares de los recién nacidos ventilados con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) comparado con la administración selectiva posterior de agentes tensioactivos. Sin embargo, la intubación y la ventilación continua después de la administración del agente tensioactivo son factores de riesgo de la displasia broncopulmonar (DBP). La finalidad de esta revisión fue comparar los desenlaces de dos estrategias de administración de sustancias tensioactivas en los recién nacidos con SDR; la administración profiláctica o temprana de agentes tensioactivo seguida de la extubación inmediata, en comparación con el uso selectivo posterior del agente seguido de ventilación mecánica continua.
Comparar dos estrategias de tratamiento en los recién nacidos prematuros con o en riesgo de SDR: la administración temprana de agente tensioactivo con ventilación mecánica breve (< 1 hora) seguida de extubación versus la administración selectiva posterior de agente tensioactivo y ventilación mecánica continua y extubación de la asistencia respiratoria baja. Se consideraron dos poblaciones de recién nacidos que recibieron agente tensioactivo temprano: recién nacidos que respiraban espontáneamente con signos de SDR (que recibieron el agente tensioactivo durante la evolución del SDR antes de requerir intubación por insuficiencia respiratoria) y recién nacidos en alto riesgo de SDR (que recibieron agente tensioactivo profiláctico en los 15 minutos siguientes al nacimiento).
Se hicieron búsquedas en la Oxford Database of Perinatal Trials, MEDLINE (1966 - diciembre 2006), CINAHL (1982 hasta diciembre semana 2, 2006), EMBASE (1980 - diciembre 2006), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library, número 4, 2006), Pediatric Research (1990 - 2006), resúmenes, informantes expertos y búsqueda manual. No se aplicó ninguna restricción de idioma. No se aplicaron restricciones de idioma.
Ensayos clínicos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados que comparaban la administración temprana de agente tensioactivo con asistencia respiratoria mecánica programada breve (menos de una hora) seguida de extubación versus la administración de agente tensioactivo selectivo, asistencia respiratoria mecánica continua y extubación a partir de un apoyo respiratorio bajo.
Se buscaron los datos de los efectos sobre la incidencia del uso de ventilación mecánica (ventilación continua o iniciada más allá de una hora después de la administración de agente tensioactivo), la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP), enfermedad pulmonar crónica (EPC), la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica, la duración de la hospitalización, la duración de la oxigenoterapia, la duración de la asistencia respiratoria (incluida CPAP y cánula nasal), número de pacientes que recibieron el agente tensioactivo, el número de dosis de agente tensioactivo administradas por paciente, la incidencia de síndromes de pérdida de aire (enfisema intersticial pulmonar, neumotórax), conducto arterioso permeable que requiere tratamiento, hemorragia pulmonar y otras complicaciones de la prematuridad. Se realizó un análisis estratificado según el umbral de oxígeno inspirado requerido para realizar la intubación y la administración temprana de agente tensioactivo en el grupo con tratamiento: oxígeno inspirado dentro del rango inferior (FiO2< 0,45) o mayor (FiO2 > 0,45) en el ingreso al estudio. Los efectos del tratamiento fueron expresados como razones de riesgos (RR) y diferencias de riesgos (DR) en las variables categóricas, y como diferencia de medias ponderada (DMP) en las variables continuas.
Cuatro ensayos clínicos controlados aleatorizados cumplieron con los criterios de selección y fueron incluidos en esta revisión. En estos estudios de recién nacidos con signos y síntomas de SDR, la intubación y el tratamiento temprano con agente tensioactivo seguido de la extubación a CPAP nasal (NCPAP) comparado con la administración selectiva posterior de agente tensioactivo se asociaron con una incidencia menor de ventilación mecánica (RR típico 0,67; IC del 95%: 0,57; 0,79), de los síndromes de pérdida de aire (RR típico 0,52; IC del 95%: 0,28; 0,96) y de DBP (RR típico 0,51; IC del 95%: 0,26; 0,99). En el grupo con agente tensioactivo temprano, una proporción mayor de recién nacidos recibió agente tensioactivo comparado con los del grupo con agente tensioactivo selectivo (RR típico 1,62; IC del 95%: 1,41; 1,86). El número de dosis de agente tensioactivo por paciente fue significativamente mayor en los pacientes asignados al azar al grupo con agente tensioactivo temprano (DMP 0,57 dosis por paciente; IC del 95%: 0,44; 0,69). En el análisis estratificado por el FIO2 en el ingreso al estudio, un bajo umbral para el tratamiento (FIO2< 0,45) dio lugar a una incidencia menor de pérdida de aire (RR típico 0,46 e IC del 95%: 0,23; 0,93) y de DBP (RR típico 0,43; IC del 95%: 0,20; 0,92). Un umbral mayor para el tratamiento (FIO2 > 0,45) al entrar al estudio se asoció con una incidencia mayor de conducto arterioso permeable que requirió tratamiento (RR típico 2,15; IC del 95%: 1,09; 4,13).
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