Antecedentes
La trombosis venosa profunda (TVP) ocurre cuando un coágulo de sangre bloquea el flujo sanguíneo a través de una vena, generalmente en las piernas. Esto puede suceder después de una operación, de un traumatismo, cuando una persona permanece inmóvil durante mucho tiempo o sin motivo aparente. Los coágulos pueden desprenderse y bloquear el flujo sanguíneo a los pulmones (embolia pulmonar [EP]), lo cual puede ser mortal. La TVP y la EP se conocen como tromboembolia venosa (TEV). La heparina es un fármaco que diluye la sangre y que se usa para tratar la TVP en los primeros tres a cinco días. La heparina no fraccionada (HNF) se administra por vía intravenosa en el hospital con control de laboratorio. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se administran por inyección subcutánea diaria y pueden administrarse en el domicilio. Los anticoagulantes orales se continúan después durante tres a seis meses. Después de la recuperación del episodio agudo, los pacientes pueden desarrollar un síndrome postrombótico con hinchazón de la pierna, venas varicosas y ulceración.
Características de los estudios y resultados clave
Siete ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 1839 pacientes con TVP clínicamente confirmada, compararon el tratamiento domiciliario (HBPM) con el hospitalario (heparina no fraccionada o HBPM en un ensayo). Los ensayos tuvieron limitaciones, entre ellas las altas tasas de exclusión y los diseños que no tenían en cuenta las estancias hospitalarias breves de ninguna de las personas tratadas en casa para permitir una comparación justa de la heparina en el hospital con la HBPM en casa.
Los ensayos mostraron que los pacientes tratados en el domicilio con HBPM tenían menos recurrencia de TEV que los pacientes tratados en el hospital. La revisión no mostró diferencias claras entre los grupos de tratamiento para la hemorragia grave, la hemorragia leve ni la muerte. Ningún estudio informó sobre la gangrena venosa. No se pudo reunir información sobre la satisfacción del paciente y la calidad de vida, ya que los estudios tenían diferentes maneras de informar al respecto, pero dos de los tres estudios que informaron sobre la calidad de vida aportaron evidencia de que el tratamiento domiciliario produjo una mayor mejora de la calidad de vida en comparación con el tratamiento hospitalario, en algún momento durante el seguimiento. En el tercer estudio se informó de que un gran número de participantes optó por pasar de la atención hospitalaria a la atención domiciliaria por razones sociales y personales, lo que indica que el tratamiento domiciliario se aceptaba mejor que el tratamiento hospitalario. Los estudios que analizaron el costo encontraron que el costo de la administración en el hogar era menor por cada incidente de tratamiento.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de la evidencia de los datos disponibles fue baja a muy baja debido al riesgo de sesgo, la falta de direccionalidad y las diferencias en como se midieron e informaron los resultados. El riesgo de sesgo es motivo de preocupación, ya que muchos de los estudios incluidos no explicaron plenamente cómo asignaron al azar y asignaron a los participantes a los tratamientos, y las técnicas de cegamiento descritas no fueron claras. El cegamiento total sería difícil, si no imposible, para este tipo de tratamientos (en el domicilio o en el hospital), pero se podrían poner en práctica algunas técnicas, como utilizar los mismos medicamentos de tratamiento o cegar a los que miden los resultados. Otra preocupación de los autores de la revisión fue que en algunos estudios, los participantes asignados al azar al tratamiento domiciliario terminaron en realidad siendo tratados en el hospital pero permanecieron en el tratamiento asignado para el análisis (esto se conoce como falta de direccionalidad). Esto hace difícil determinar si los resultados de los ensayos pueden ser utilizados para responder a la pregunta de si el tratamiento domiciliario versus en el hospital para la TVP es superior. Otra preocupación con respecto a algunos resultados es la variación en el modo de medir e informar los mismos.
La evidencia de calidad baja sugiere que los pacientes tratados en el domicilio con HBPM tienen menos probabilidades de recurrencia de la TEV que los pacientes tratados en el hospital. Sin embargo, los datos no muestran diferencias claras en cuanto a hemorragias graves o leves, ni en cuanto a mortalidad (evidencia de baja calidad), lo que indica que el tratamiento domiciliario no es peor que el tratamiento hospitalario para estos resultados. Debido a que la mayoría de los sistemas de salud están avanzando hacia un mayor uso de HBPM en el ámbito domiciliario, es poco probable que se realicen grandes ensayos adicionales para comparar estos tratamientos. Por consiguiente, es probable que el tratamiento domiciliario se convierta en la norma, y las investigaciones futuras se dirigirán a resolver cuestiones prácticas mediante la elaboración de guías locales que incluyan normas de predicción clínica, el desarrollo de biomarcadores y diagnóstico por imagen que puedan utilizarse para adaptar el tratamiento a la gravedad de la enfermedad, y la capacitación de trabajadores sanitarios en la comunidad que administren el tratamiento y supervisen su progreso.
La trombosis venosa profunda (TVP) ocurre cuando un coágulo de sangre bloquea el flujo sanguíneo a través de una vena, que puede producirse después de la cirugía, después de un traumatismo, o cuando una persona ha permanecido inmóvil durante mucho tiempo. Los coágulos pueden desprenderse y bloquear el flujo sanguíneo a los pulmones (embolia pulmonar [EP]) y causar la muerte. La TVP y la EP se conocen por el término como tromboembolia venosa (TEV). La heparina (en la forma de heparina no fraccionada [HNF]) es un fármaco que diluye la sangre y que se usa en los primeros tres a cinco días de tratamiento de la TVP. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), permiten a las personas con TVP recibir su tratamiento inicial en el domicilio en lugar de en el hospital. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada en 2007.
Comparar la incidencia y complicaciones de la tromboembolia venosa (TEV) cuando se en pacientes tratados en el domicilio versus pacientes tratados con regímenes estándar de ingreso hospitalario. Los objetivos secundarios incluyen una evaluación de la satisfacción del paciente y la eficacia con relación a los costos del tratamiento.
Para esta actualización, el especialista en información del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Information Specialist) buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Specialised Register) (última búsqueda 16 de marzo de 2017), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (2017, número 2) y registros de ensayos. También se verificaron las listas de referencias de las publicaciones relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que examinaran el tratamiento domiciliario versus hospitalario para la TVP, en los que la TVP estuviera clínicamente confirmada y se tratara con HBPM o HNF.
Un autor de la revisión seleccionó el material para la inclusión y otro revisó la selección de ensayos. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los resultados primarios incluyeron eventos de TEV combinados (EP y TVP recurrente), gangrena, complicaciones de la heparina y muerte. Los resultados secundarios fueron la satisfacción del paciente y las implicaciones de costes. Se realizó el metanálisis mediante un modelo de efectos fijos con riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos.
Se incluyeron en esta revisión siete ECA con 1839 participantes aleatorizados con grupos de tratamiento comparables. Los siete tenían problemas fundamentales, incluyendo altas tasas de exclusión, tratamiento parcial en el hospital de muchos participantes en los grupos de tratamiento domiciliario y la comparación de HNF en el hospital con HBPM en domicilio. Estos ensayos mostraron que los pacientes tratados en el domicilio con HBPM tenían menos probabilidades de tener recurrencia de eventos de TEV que los que recibieron tratamiento hospitalario con HNF o HBPM (riesgo relativo (RR) de efectos fijos 0,58; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,39 a 0,86; seis estudios; 1708 participantes; p = 0,007; evidencia de baja calidad). No se observaron diferencias claras entre los grupos en cuanto a la hemorragia grave (RR 0,67; IC del 95%: 0,33 a 1,36; seis estudios; 1 708 participantes; p = 0,27; evidencia de baja calidad), la hemorragia leve (RR 1,29; IC del 95%: 0,94 a 1,78; seis estudios; 1 708 participantes; p = 0,11; evidencia de baja calidad) o la mortalidad (RR 0,69; IC del 95%: 0,44 a 1,09; seis estudios; 1 708 participantes; p = 0,11; evidencia de baja calidad). Los estudios incluidos no informaron casos de gangrena venosa. No se pudo combinar los resultados de satisfacción del paciente y calidad de vida en un metanálisis debido a la heterogeneidad de la información, pero dos de tres estudios encontraron evidencia de que el tratamiento domiciliario produjo una mayor mejora de la calidad de vida en comparación con el tratamiento hospitalario, en algún momento durante el seguimiento, y el tercer estudio informó de que un gran número de participantes escogió cambiar de la atención hospitalaria a la atención domiciliaria por motivos sociales y personales, lo que sugiere que es la opción de preferencia del paciente (evidencia de calidad muy baja). Ninguno de los estudios incluidos en esta revisión realizaron un análisis de coste-efectividad completo. Sin embargo, una pequeña evaluación económica aleatoria de los dos entornos de tratamiento, en la que participaron 131 personas, determinó que los costos directos eran más elevados para las personas del grupo de pacientes hospitalizados. Estos hallazgos estaban respaldados por otros tres estudios que informaron los costes (evidencia de muy baja calidad).
La calidad de la evidencia de los datos de los metanálisis fue baja a muy baja. Esto se debió al riesgo de sesgo, ya que muchos de los estudios incluidos utilizaron técnicas de aleatorización poco claras, y el cegamiento fue un problema para muchos. Además, la falta de direccionalidad fue un motivo de preocupación, ya que la mayoría de los estudios incluían un gran número de participantes asignados al azar al grupo de tratamiento domiciliario (HBPM) que fueron tratados en el hospital durante parte o todo el período de tratamiento. Otra cuestión que se planteó en relación con algunos resultados fue la heterogeneidad, que se puso de manifiesto en la medición y la notificación de los resultados.
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