Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión fue comparar los efectos tranquilizantes (calmantes) o sedantes (somnolencia) de las benzodiacepinas, administradas solas o combinadas con otros fármacos, en comparación con el efecto del placebo (un tratamiento simulado), otros fármacos o tratamientos no farmacológicos para las personas agresivas o agitadas por padecer psicosis.
Antecedentes
La psicosis aguda es un rápido empeoramiento del estado mental de una persona en el que a menudo se pierde el contacto con la realidad. Las personas pueden experimentar delirios o alucinaciones aterradoras que son angustiosas y pueden causar un comportamiento agitado o agresivo. En casos urgentes, esta agitación o agresión puede causar daño a la persona que experimenta la psicosis o a otros a su alrededor. Para evitar ese daño, puede ser necesaria una rápida tranquilización o sedación con medicamentos. Los medicamentos más ampliamente utilizados para lograr un estado de calma o sedación son las benzodiacepinas, que pueden administrarse solas o en combinación con antipsicóticos.
Búsqueda
La búsqueda original de esta revisión se realizó en enero de 2012 y posteriormente se realizaron otras dos búsquedas de actualización en agosto de 2015 y agosto de 2016. En total, estas búsquedas encontraron 2497 registros, que los autores de la revisión comprobaron para su inclusión o exclusión de la revisión. Los autores incluyeron los registros sólo si se trataba de ensayos aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que asignaban a las personas con psicosis aguda que presentaban un comportamiento agitado, violento o agresivo (o una combinación de estos) a recibir benzodiacepinas, ya sea administradas solas o combinadas con cualquier antipsicótico, frente a placebo, antipsicóticos solos o en combinación con otros antipsicóticos/benzodiacepinas/antihistamínicos o tratamientos no farmacológicos.
Evidencia encontrada
En total, se incluyeron 20 ensayos. En general la calidad de la evidencia fue baja o muy baja debido al importante riesgo de sesgo y al pequeño tamaño de los ensayos incluidos. No hubo una diferencia clara en la mejora entre las benzodiacepinas y el placebo, las benzodiacepinas y los antipsicóticos o las benzodiacepinas más los antipsicóticos y las benzodiacepinas solas o los antipsicóticos solos. Cuando se compararon las benzodiacepinas con antipsicóticos/antihistamínicos combinados, hubo un mayor riesgo de que no hubiera mejoras en las personas que recibían benzodiacepinas solas, pero la evidencia era de baja calidad. Solo un estudio mostró un menor efecto de la combinación de benzodiazepinas y antipsicóticos versus antipsicóticos y antihistamínicos combinados. Sin embargo, la evidencia era de muy baja calidad. En lo que respecta a los efectos secundarios, las personas que recibieron benzodiacepinas, en comparación con los antipsicóticos, tuvieron un riesgo menor de presentar síntomas como temblores, sacudidas y dificultad para hablar, mientras que los resultados de la sedación causada no estuvieron claros.
Conclusiones
Los ensayos existentes no son lo suficientemente informativos como para apoyar o refutar el uso de las benzodiacepinas por sí solas o como complemento de otros medicamentos cuando se requiere una urgente tranquilización o sedación con medicamentos. Aunque las benzodiacepinas solas pueden causar menos efectos secundarios en comparación con los antipsicóticos más antiguos, añadirlas a otros medicamentos puede provocar efectos secundarios innecesarios. Se necesitan más estudios para proporcionar evidencia de buena calidad con conclusiones sólidas que sirvan de base a la práctica clínica y las políticas en torno a la rápida tranquilización de las personas con psicosis que están agresivas o agitadas.
La evidencia de los ensayos para el uso de benzodiazepinas solas no es buena. Hubo relativamente pocos datos de calidad. En su mayoría, los ensayos fueron demasiado pequeños para destacar diferencias en los efectos positivos o negativos. Añadir una benzodiazepina a otros fármacos no parece conferir una ventaja clara y es posible que se agreguen efectos adversos innecesarios. El uso único de antipsicóticos más antiguos sin acompañarlos de fármacos anticolinérgicos parece difícil de justificar. Continúa necesitándose mucha más investigación de alta calidad en esta área.
La enfermedad psicótica aguda, en especial cuando está asociada con conducta agitada o violenta, puede requerir tranquilización o sedación farmacológica urgente. En numerosos países, los médicos a menudo utilizan benzodiazepinas, ya sea solas o en combinación con antipsicóticos, para lograrla.
Examinar si las benzodiacepinas, solas o en combinación con otros agentes farmacológicos, son un tratamiento eficaz para la agresión o la agitación inducidas por la psicosis en comparación con el placebo, otros agentes farmacológicos (solos o en combinación) o los enfoques no farmacológicos.
Se realizaron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (enero de 2012, 20 de agosto de 2015 y 3 de agosto de 2016), se inspeccionaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos y se estableció contacto con los autores de los estudios pertinentes.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan benzodiazepinas solas o en combinación con cualquier antipsicótico versus un antipsicótico solo o en combinación con otros antipsicóticos, benzodiazepinas o antihistamínicos, en los pacientes agresivos o agitados por la psicosis.
Se seleccionaron los estudios, se evaluó su calidad y se extrajeron los datos de manera fiable. Para los resultados binarios, se calcularon las estimaciones estándar del riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos fijos. Para los resultados continuos, se calculó la diferencia de medias (DM) entre los grupos. En caso de heterogeneidad, se exploró mediante un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó el riesgo de sesgo y se creó una tabla "Resumen de los hallazgos" con la metodología GRADE.
Ahora se incluyen 20 ensayos con 695 participantes en la revisión. Los ensayos compararon las benzodiacepinas o las benzodiacepinas más un antipsicótico con el placebo, los antipsicóticos, los antihistamínicos o una combinación de estos. La calidad de la evidencia para los resultados principales fue baja o muy baja debido al tamaño muy pequeño de la muestra de los estudios incluidos y al grave riesgo de sesgo (la asignación al azar, la ocultación de la asignación y el cegamiento no se realizaron bien en los ensayos incluidos, el 30% de los ensayos (seis de 20) fueron apoyados por institutos farmacéuticos). No se observaron efectos claros para la mayoría de resultados.
Benzodiacepinas versus placebo
Un ensay comparó benzodiazepinas con placebo. No hubo diferencia en la cantidad de participantes sedados a las 24 horas (evidencia de calidad muy baja). No obstante, para el resultado de estado general, hubo claramente más gente que recibió placebo que no mostró mejoría a medio plazo (1 a 48 horas) (n = 102, 1 ECA, RR 0,62; IC del 95%: 0,40 a 0,97; evidencia de muy baja calidad).
Benzodiacepinas versus antipsicóticos
En comparación con el haloperidol, no se observó ningún efecto de las benzodiacepinas para la sedación a las 16 horas (n = 434, 8 ECA, RR 1,13, IC del 95%: 0,83 a 1,54, evidencia de baja calidad). No hubo diferencias en el número de participantes que no habían mejorado a medio plazo (n = 188, 5 ECA, RR 0,89; IC del 95%: 0,71 a 1,11; evidencia de baja calidad). Sin embargo, un estudio pequeño encontró que menos participantes mejoraron cuando recibieron benzodiazepinas en comparación con la olanzapina (n = 150, 1 ECA, RR 1,84, IC del 95%: 1,06 a 3,18, evidencia de muy baja calidad). Fue menos probable que los pacientes que recibieron benzodiazepinas presentaran efectos extrapiramidales a medio plazo comparado con aquellos que recibieron haloperidol (n = 233, 6 ECA, RR 0,13; IC del 95%: 0,04 a 0,41 evidencia de calidad moderada).
Benzodiazepinas versus combinado de antipsicóticos/antihistamínicos
Cuando se compararon las benzodiacepinas con antipsicóticos/antihistamínicos combinados (haloperidol más prometazina), hubo un mayor riesgo de que no hubiera mejoras en las personas que recibían benzodiacepinas a medio plazo (n = 200, 1 ECA, RR 2,17, IC del 95%: 1,16 a 4,05, evidencia de calidad baja). Sin embargo, en el caso de la sedación, los resultados fueron polémicos entre dos grupos: el lorazepam puede conllevar un menor riesgo de sedación que los antipsicóticos/antihistamínicos combinados (n = 200, 1 ECA, RR 0,91, IC del 95%: 0,84 a 0,98, evidencia de baja calidad); mientras que el midazolam puede conllevar un mayor riesgo de sedación que los antipsicóticos/antihistamínicos combinados (n = 200, 1 ECA, RR 1,13, IC del 95%: 1,04 a 1,23, evidencia de baja calidad).
Otras combinaciones
Los datos que compararon benzodiazepinas más antipsicóticos versus benzodiazepinas solas no produjeron ningún resultado con diferencias claras; todos fueron de calidad muy baja. Cuando se compararon benzodiazepinas/antipsicóticos combinados (todos los estudios compararon haloperidol) con el mismo antipsicótico solo (haloperidol), no hubo diferencias entre los grupos en la mejoría a medio plazo (n = 185, 4 ECA, RR 1,17; IC del 95%: 0,93 a 1,46; evidencia de muy baja calidad) pero la sedación fue más probable en los pacientes que recibieron tratamiento combinado (n = 172, 3 ECA, RR 1,75; IC del 95%: 1,14 a 2,67; evidencia de muy baja calidad). Solo un estudio comparó la combinación de benzodiazepinas y antipsicóticos con antipsicóticos solos; sin embargo, no informó los resultados principales de esta revisión. Un estudio pequeño comparó la combinación de benzodiazepinas y antipsicóticos versus antipsicóticos y antihistamínicos combinados. Los resultados mostraron un mayor riesgo de ausencia de mejoría clínica (n = 60, 1 ECA, RR 25,00, IC del 95%: 1,55 a 403,99, evidencia de muy baja calidad) y de estado de sedación (n = 60, 1 ECA, RR 12,00, IC del 95%: 1,66 a 86,59, evidencia de muy baja calidad) en el grupo combinado de benzodiacepinas/antipsicóticos.
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