Antecedentes
Los pacientes que continúan presentando síntomas de asma a pesar del uso regular de corticosteroides (CSI) inhalados representan un reto en el tratamiento del asma. El agregado de un agonista beta2 de acción prolongada (ABAP) y el agregado de un antileucotrieno (ALTR) oral son dos opciones terapéuticas.
Pregunta de la revisión
¿Cuál es el mejor tratamiento adicional en adultos y niños con asma cuyo trastorno no es controlado de forma adecuada con CSI solos: ABAP o ALTR?
¿Qué pruebas se encontraron?
De las pruebas disponibles hasta diciembre de 2012, se encontraron 16 ensayos con 6872 adultos y dos ensayos con 336 niños que contribuyeron con datos a la revisión. El riesgo de exacerbaciones del asma que requirieron la administración de corticosteroides fue inferior con la combinación de ABAP + CSI en comparación con ALTR + CSI — de 13% a 11%. La elección del ALTR (montelukast o zafirlukast), la dosis del CSI y la edad de los pacientes no afectaron significativamente los resultados. El efecto pareció más fuerte en los ensayos de corta duración y en los que utilizaron un único dispositivo para administrar CSI y ABAP. Los eventos adversos graves fueron más comunes con ABAP que con ALTR, en particular en los adultos. La combinación de ABAP + CSI fue superior a la de ALTR + CSI en cuanto a la función pulmonar y fue moderadamente superior en otros indicadores del control del asma y la calidad de vida. Se encontró que los ALTR fueron superiores para prevenir el deterioro durante el ejercicio. El riesgo de retiros de un ensayo por cualquier motivo fue significativamente inferior con ABAP que con ALTR. Más pacientes estuvieron satisfechos con la combinación de ABAP + CSI y menos cambiaron de tratamiento cuando comenzaron con ABAP en lugar de ALTR.
Conclusión
En adultos con asma controlado de forma inadecuada con CSI, se encontró que el agregado de ABAP a los CSI fue moderadamente superior a los ALTR + CSI. Aunque ambas opciones parecieron seguras, las pruebas sugieren que pueden observarse eventos adversos levemente más graves con ABAP que con ALTR, en particular cuando se utilizan dispositivos separados para administrar ABAP + CSI. Debido a que sólo dos ensayos pediátricos contribuyeron con datos a la revisión, aún no se conoce la mejor estrategia para complementar los CSI en los niños.
Calidad de la evidencia
La confianza en la calidad de las pruebas es alta en cuanto al resultado primario de eficacia (es decir pacientes con exacerbaciones que requieren corticosteroides sistémicos y medidas de eficacia y seguridad alta a moderada). Un estudio no enmascarado en pacientes adultos con asma contribuyó con determinados resultados que dieron lugar a la disminución de la calidad de las pruebas de alta a moderada. Cabe destacar que sólo dos ensayos pediátricos contribuyeron a esta revisión.
En adultos con asma no controlado de forma adecuada con CSI predominantemente en dosis baja y que presentan reversibilidad significativa por efecto del broncodilatador, el agregado de ABAP a los CSI es moderadamente superior al agregado de ALTR en cuanto a la reducción de las exacerbaciones tratadas con corticosteroides orales, con una reducción absoluta de dos puntos porcentuales. Se observaron diferencias a favor de los ABAP sobre los ALTR como tratamiento complementario en la función pulmonar y, en menor grado, en el uso de medicación de rescate, los síntomas y la calidad de vida. La reducción en la tasa general de retiros y el aumento en la proporción de participantes satisfechos con el tratamiento favorecen indirectamente la combinación de ABAP + CSI sobre los ALTR + CSI. Las pruebas mostraron un aumento leve del riesgo de EAG con los ABAP en comparación con los ALTR, con un aumento absoluto de un punto porcentual. Los hallazgos apoyan moderadamente el uso de un único inhalador para la administración tanto de ABAP como de CSI en dosis baja o media. Debido a la escasez de ensayos pediátricos, no es posible establecer conclusiones firmes acerca del mejor tratamiento complementario en los niños.
Los pacientes asmáticos que continúan con síntomas a pesar de recibir corticosteroides inhalados (CSI) representan un reto terapéutico. Los agonistas beta 2 de acción prolongada (ABAP) y los antileucotrienos (ALTR) son dos opciones terapéuticas que podrían considerarse como tratamiento adicional a los CSI.
Comparar la seguridad y la eficacia del agregado de ABAP versus ALTR al régimen terapéutico en niños y adultos con asma que continúan presentando síntomas a pesar del tratamiento regular con CSI. Se deseó examinar específicamente el impacto relativo de los dos agentes sobre las exacerbaciones del asma, la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, los eventos adversos de salud y los retiros.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) hasta diciembre 2012. Se consultaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos y se contactó con las compañías farmacéuticas para obtener otros estudios publicados o no publicados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en adultos o niños con asma recurrente que fueron tratados con CSI junto con una dosis fija de un ABAP o un ALTR durante un mínimo de cuatro semanas.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se buscaron los datos no publicados y los detalles adicionales del diseño de los estudios, de ser necesario.
Se incluyeron 18 ECA (7208 participantes), de los cuales 16 seleccionaron a adultos y adolescentes (6872) y dos a niños de seis a 17 años de edad (336) con asma y reversibilidad significativa por efecto del broncodilatador al inicio. Catorce ensayos (79%) eran de alta calidad metodológica.
El riesgo de exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos (resultado primario de la revisión) fue significativamente inferior con la combinación de ABAP + CSI en comparación con ALTR + CSI — de 13% a 11% (ocho estudios, 5923 adultos y 334 niños; cociente de riesgos [CR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 0,99; pruebas de alta calidad). El número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) con ABAP comparado con ALTR con objeto de prevenir una exacerbación adicional durante cuatro a 102 semanas fue de 62 (IC del 95%: 34 a 794). La elección del ALTR, la dosis del CSI y el grupo etario de los participantes no influyeron significativamente en la magnitud del efecto. Aunque los resultados no fueron concluyentes, el efecto pareció más fuerte en los ensayos que utilizaron un único dispositivo en lugar de dos dispositivos para administrar CSI y ABAP y en los ensayos de una duración menor que 12 semanas.
El agregado de ABAP a los CSI se asoció con una mejoría estadísticamente mayor desde el inicio en la función pulmonar, así como en los síntomas, el uso de medicación de rescate y la calidad de vida, aunque los últimos efectos mencionados fueron moderados. Los ALTR fueron superiores en la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio. Hubo más participantes satisfechos con la combinación de ABAP + CSI que con la de ALTR + CSI (tres estudios, 1625 adultos; CR 1,12; IC del 95%: 1,04 a 1,20; pruebas de calidad moderada). El riesgo general de retiros fue significativamente inferior con ABAP + CSI que con ALTR + CSI (13 estudios, 6652 adultos y 308 niños; CR 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,96; pruebas de calidad moderada). Aunque el riesgo de eventos adversos generales fue equivalente entre los dos grupos, el riesgo de eventos adversos graves (EAG) se acercó a la significación estadística en desfavor de los ABAP en comparación con los ALTR (nueve estudios, 5658 adultos y 630 niños; CR 1,33; IC del 95%: 0,99 a 1,79; valor de P = 0,06; pruebas de calidad moderada), sin impacto evidente del grupo etario de participantes.
Se informaron los siguientes eventos adversos, aunque no se demostró ninguna diferencia significativa entre los grupos: cefalea (11 estudios, N = 6538); eventos cardiovasculares (cinco estudios, N = 5163), osteopenia y osteoporosis (dos estudios, N = 2963), eventos adversos (10 estudios, N = 5977 adultos y 300 niños). Se observó una diferencia significativa en el riesgo de moniliasis oral, aunque la misma representa una tasa baja de aparición.