Pregunta de la revisión
¿Los fármacos adrenalina o vasopresina mejoran la supervivencia en el paro cardíaco?
Antecedentes
El paro cardíaco ocurre cuando el corazón de un individuo deja de latir de forma inesperada. Sin tratamiento, la muerte ocurre en minutos. Se ha demostrado que los tratamientos de reanimación cardiopulmonar y choque eléctrico (desfibrilación) funcionan en el paro cardíaco. Cuando dichos tratamientos no funcionan, se inyectan fármacos como la adrenalina y la vasopresina (por lo general en una vena) para tratar de reiniciar el corazón. La evidencia científica inicial que dio lugar a su uso provino en gran parte de estudios pequeños en animales. Aunque algunos estudios realizados en seres humanos han mostrado que estos fármacos pueden ayudar a reiniciar el corazón inicialmente, los estudios de investigación también indican que pueden tener efectos perjudiciales sobre el cerebro.
Fecha de la búsqueda
La última búsqueda se realizó el 8 de mayo de 2018.
Características de los estudios
Se identificaron 26 ensayos controlados aleatorios, con 21 704 participantes, que examinaron el efecto de la adrenalina o la vasopresina sobre la supervivencia después del paro cardíaco dentro y fuera del hospital y en pacientes adultos y niños. Algunos estudios compararon adrenalina a dosis estándar con placebo (medicación simulada); algunos examinaron adrenalina a dosis estándar versus a dosis alta; y otros compararon vasopresina sola o vasopresina más adrenalina versus dosis estándar de adrenalina.
Fuentes de financiación de los estudios
La fuente de financiación no se mencionó en 11 de los 26 estudios. Los fármacos de estudio fueron proporcionados por el fabricante en cuatro de los 26 estudios, pero ninguno de los dos fármacos representa una opción comercial lucrativa. Los otros 11 estudios fueron financiados por organizaciones como fundaciones de investigación y grupos de financiamiento gubernamentales.
Resultados clave
Los estudios encontraron evidencia de que la adrenalina fue efectiva para reiniciar el corazón y ayudar a los pacientes a recuperarse lo suficiente para dejar el hospital y regresar a su casa. Sin embargo, no hubo evidencia de que alguno de los fármacos mejorara la supervivencia con un buen resultado neurológico.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia varió de baja a moderada (en los estudios que compararon adrenalina versus placebo), pero principalmente de baja o muy baja en las otras comparaciones, debido a los riesgos de sesgo dentro de los estudios. Muchos de estos estudios se realizaron hace más de 20 años. El tratamiento ha cambiado en los últimos años, por lo que los resultados de los estudios anteriores pueden no representar la práctica actual. Los estudios examinaron los fármacos en muchas situaciones diferentes (dentro y fuera de los hospitales, en diferentes dosis y en pacientes adultos y niños), lo que puede dar lugar a que la combinación de los resultados sea engañosa.
Esta revisión aporta evidencia de calidad moderada de que la adrenalina a dosis estándar en comparación con placebo mejora el retorno de la circulación espontánea, la supervivencia al ingreso al hospital y la supervivencia al alta hospitalaria, pero aporta evidencia de calidad baja de que no afecta la supervivencia con un resultado neurológico favorable. Evidencia de muy baja de calidad encontró que la adrenalina a dosis alta en comparación con la adrenalina a dosis estándar mejoró el retorno de la circulación espontánea y la supervivencia al momento del ingreso. La vasopresina en comparación con adrenalina a dosis estándar mejoró la supervivencia al momento del ingreso, pero no el retorno de la circulación espontánea, mientras que la combinación de adrenalina y vasopresina en comparación con adrenalina sola no tuvo efectos sobre estos resultados. Ni la adrenalina a dosis estándar, la adrenalina a dosis alta, la vasopresina, ni una combinación de adrenalina y vasopresina mejoraron la supervivencia con un resultado neurológico favorable. Muchos de estos estudios se realizaron hace más de 20 años. El tratamiento ha cambiado en los últimos años, por lo que los resultados de los estudios anteriores pueden no representar la práctica actual.
La adrenalina y la vasopresina se utilizan ampliamente para tratar a los pacientes con paro cardíaco, pero hay dudas acerca de la seguridad, la efectividad y la dosis óptima.
Determinar si la adrenalina o la vasopresina, o ambas, administradas durante el paro cardíaco, proporcionan algún efecto beneficioso sobre la supervivencia.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase y en DARE, desde su inicio hasta el 8 de mayo de 2018, y en el International Liaison Committee on Resuscitation 2015 Advanced Life Support Consensus on Science and Treatment Recommendations. También se realizaron búsquedas en cuatro registros de ensayos el 5 de septiembre de 2018 y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y los artículos de revisión para identificar posibles artículos para su revisión.
Cualquier ensayo controlado aleatorio que comparara: adrenalina a dosis estándar versus placebo; adrenalina a dosis estándar versus adrenalina a dosis alta; y adrenalina versus vasopresina, en cualquier contexto, en pacientes con paro cardíaco de cualquier causa, en adultos y niños. No hubo restricciones de idioma.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, identificaron los ensayos para la revisión, evaluaron los riesgos de sesgo y extrajeron los datos y los desacuerdos se resolvieron mediante la reevaluación de los informes de los ensayos y mediante discusión. Se utilizaron los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para comparar los resultados dicotómicos de los eventos clínicos. No se informaron resultados continuos. Se examinó la heterogeneidad de los grupos de los ensayos. Se informa la calidad de la evidencia para cada resultado mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron 26 estudios (21 704 participantes).
Según evidencia de calidad moderada, la adrenalina aumentó la supervivencia al alta hospitalaria en comparación con placebo (CR 1,44; IC del 95%: 1,11 a 1,86; dos estudios, 8538 participantes; un aumento de 23 a 32 por 1000; IC del 95%: 25 a 42). No hay seguridad acerca de la supervivencia al alta hospitalaria con la adrenalina a dosis alta en comparación con dosis estándar (CR 1,10; IC del 95%: 0,75 a 1,62; participantes = 6274; estudios = 10); aumento de 33 a 36 por 1000; IC del 95%: 24 a 53); la adrenalina a dosis estándar versus vasopresina (CR 1,25; IC del 95%: 0,84 a 1,85; seis estudios; 2511 participantes; aumento de 72 a 90 por 1000; IC del 95%: 60 a 133); ni la adrenalina a dosis estándar versus vasopresina más adrenalina (CR 0,76; IC del 95%: 0,47 a 1,22; tres estudios; 3242 participantes; una disminución posible de 24 a 18 por 1000; IC del 95%: 11 a 29), debido a la evidencia de muy baja calidad.
Según evidencia de calidad moderada, la adrenalina en comparación con placebo aumentó la supervivencia al ingreso al hospital (CR 2,51; IC del 95%: 1,67 a 3,76; dos estudios, 8489 participantes; aumento de 83 a 209 por 1000; IC del 95%: 139 a 313). No hay seguridad acerca de la supervivencia al ingreso al hospital al comparar la adrenalina a dosis estándar con la adrenalina a dosis alta, debido a la evidencia de muy baja calidad. La vasopresina puede mejorar la supervivencia al ingreso al hospital en comparación con la adrenalina a dosis estándar (CR 1,27; IC del 95%: 1,04 a 1,54; tres estudios, 1953 participantes; evidencia de baja calidad; un aumento de 260 a 330 por 1000; IC del 95%: 270 a 400) y puede lograr poco o ningún cambio en comparación con la adrenalina a dosis estándar más vasopresina (CR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,08; tres estudios; 3249 participantes; evidencia de baja calidad; una disminución de 218 a 207 por 1000 (IC del 95%: 181 a 236).
No hubo evidencia de que la adrenalina (cualquier dosis) o la vasopresina mejoraran los resultados neurológicos.
La tasa de retorno de la circulación espontánea (RCE) fue mayor con la adrenalina a dosis estándar versus placebo (CR 2,86; IC del 95%: 2,21 a 3,71; participantes = 8663; estudios = 3); evidencia de calidad moderada; un aumento de 115 a 329 por 1000; IC del 95%: 254 a 427). No hay seguridad acerca del efecto sobre el RCE en la comparación de adrenalina a dosis estándar versus adrenalina a dosis alta y adrenalina a dosis estándar en comparación con vasopresina, debido a la evidencia de muy baja calidad. La adrenalina a dosis estándar puede lograr poco o ningún cambio en el RCE en comparación con la adrenalina a dosis estándar más vasopresina (CR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,08; tres estudios, 3249 participantes; evidencia de baja calidad; una disminución posible de 299 a 290 por 1000; IC del 95%: 260 a 323).
La fuente de financiación no se mencionó en 11 de los 26 estudios. Los fármacos de estudio fueron proporcionados por el fabricante en cuatro de los 26 estudios, pero ninguno de los dos fármacos representa una opción comercial lucrativa. Los otros 11 estudios fueron financiados por organizaciones como fundaciones de investigación y grupos de financiamiento gubernamentales.
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