Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia que examinó si los agentes antiplaquetarios redujeron las muertes totales o los episodios trombóticos graves, o ambos, en pacientes con presión arterial (PA) elevada en comparación con placebo u otro tratamiento activo. También se evaluó si los anticoagulantes administrados por vía oral redujeron las muertes totales o los episodios trombóticos graves, o ambos, en estos pacientes en comparación con placebo u otro tratamiento activo.
Antecedentes
Aunque las elevaciones sistémicas (arteriales) de la PA dan lugar a una presión intravascular elevada, las principales complicaciones de la elevación de la PA, los episodios de cardiopatía coronaria, el ictus isquémico y la vasculopatía periférica, están asociadas con la trombosis.
Se quería averiguar si la administración de tratamiento antitrombótico o antiplaquetario podría ser especialmente beneficioso para la prevención primaria en la reducción de las muertes totales o de los episodios trombóticos graves, o de ambos, en pacientes con PA elevada. Además, se intentó determinar si el tratamiento antitrombótico o antiplaquetario podría ser beneficioso para la prevención secundaria en la reducción de las muertes totales o de los episodios trombóticos graves, o de ambos, en pacientes con PA elevada.
Fecha de la búsqueda
Esta revisión sistemática publicada previamente está actualizada hasta enero de 2021.
Características de los estudios
En esta revisión se incluyeron seis ensayos con un total combinado de 61.015 pacientes. Cuatro ensayos fueron de prevención primaria (41.695 pacientes; HOT, JPAD, JPPP y TPT) y dos de prevención secundaria (19.320 pacientes; CAPRIE y Huynh). Cuatro ensayos fueron controlados con placebo (HOT, JPAD, JPPP y TPT) y dos ensayos incluyeron comparadores activos (CAPRIE y Huynh). CAPRIE 1996 incluyó a pacientes de 16 países de Europa y EE.UU. con ictus isquémico reciente, infarto de miocardio (IM) reciente o vasculopatía periférica (VP) sintomática. La media de edad de los pacientes fue 62,5 años. El 72% de los pacientes eran varones y el 95% eran caucásicos. HOT 1998 incluyó a pacientes de 26 países, con edades comprendidas entre los 50 y los 80 años (media de 61,5 años) con hipertensión. En TPT 1998 se reclutaron hombres entre los 45 y 69 años (media de 57,5 años) con alto riesgo de cardiopatía isquémica en 108 consultas del Reino Unido. Huynh 2001 incluyó a pacientes de Canadá con una media de edad de 67 años y con angina inestable o IM sin elevación del segmento ST, con revascularización arterial coronaria (RAC) previa y que eran malos candidatos para un procedimiento de revascularización. JPAD 2012 incluyó a pacientes de Japón con diabetes tipo 2, con una media de edad de 65 años y un 55% eran hombres. JPPP 2019 incluyó a pacientes japoneses con factores de riesgo aterosclerótico (hipertensión, diabetes mellitus o dislipidemia). La mediana de edad era de 70 años y el 42% de los pacientes eran hombres.
Resultados clave
El tratamiento antiplaquetario con ácido acetilsalicílico (AAS), también conocido como aspirina, para la prevención primaria en pacientes con PA elevada no modificó la mortalidad y aumentó el riesgo de hemorragias graves.
El tratamiento antiplaquetario con aspirina probablemente reduce el riesgo de episodios cardiovasculares no mortales y de todo tipo en comparación con el clopidogrel. El clopidogrel aumenta el riesgo de episodios hemorrágicos graves en comparación con la aspirina en pacientes con PA elevada en la prevención secundaria.
No hay evidencia de que la anticoagulación administrada por vía oral con warfarina modifique la mortalidad en pacientes con PA elevada en la prevención secundaria.
La ticlopidina, el clopidogrel y los nuevos agentes antiplaquetarios como el prasugrel y el ticagrelor no se han evaluado suficientemente en pacientes con PA elevada. Los nuevos medicamentos antitrombóticos por vía oral (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) todavía no se han probado en pacientes con PA elevada.
Certeza de la evidencia
La mayoría de la evidencia de esta revisión se asocia con evidencia de certeza baja. El alto riesgo de sesgo pareció estar asociado con datos incompletos de los desenlaces y con un informe selectivo en dos estudios (Huynh y JPPP).
No hay evidencia de que el tratamiento antiplaquetario modifique la mortalidad en los pacientes con hipertensión en la prevención primaria. El AAS redujo el riesgo de eventos cardiovasculares y aumentó el riesgo de eventos hemorrágicos graves.
El tratamiento antiplaquetario con AAS probablemente reduce el riesgo de eventos cardiovasculares no mortales y de todo tipo en comparación con el clopidogrel. El clopidogrel aumenta el riesgo de eventos hemorrágicos graves en comparación con el AAS en pacientes con hipertensión en la prevención secundaria.
No hay evidencia de que la warfarina modifique la mortalidad en pacientes con hipertensión en la prevención secundaria.
No se han estudiado en ensayos clínicos los efectos beneficiosos ni perjudiciales de los nuevos fármacos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y anticoagulantes administrados por vía oral no antagonistas de la vitamina K en pacientes con hipertensión.
Se necesitan más ECA sobre el tratamiento antitrombótico, que incluyan los agentes más nuevos y una documentación completa de todos los efectos beneficiosos y perjudiciales en pacientes con hipertensión.
Las principales complicaciones de la presión arterial (PA) sistémica elevada, la cardiopatía coronaria, el accidente cerebrovascular isquémico y la vasculopatía periférica, están relacionadas con la trombosis más que con la hemorragia. Por lo tanto, es importante investigar si el tratamiento antitrombótico puede ser útil para prevenir las complicaciones relacionadas con la trombosis en pacientes con hipertensión.
Realizar una revisión sistemática de la función del tratamiento antiplaquetario y la anticoagulación en pacientes con hipertensión, incluyendo elevaciones de la PA sistólica o diastólica solas o en conjunto.
Evaluar los efectos de los agentes antiplaquetarios sobre el total de muertes o los eventos trombóticos graves, o ambos, en estos pacientes versus placebo u otro tratamiento activo.
Evaluar los efectos de los anticoagulantes administrados por vía oral sobre el total de muertes o los eventos tromboembólicos graves, o ambos, en estos pacientes versus placebo u otro tratamiento activo.
El documentalista del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension) realizó búsquedas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en las siguientes bases de datos hasta enero de 2021: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2020, número 12), Ovid MEDLINE (desde 1946) y Ovid Embase (desde 1974). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en el US National Institute of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov).
Los ECA en pacientes con hipertensión se incluyeron si tenían una duración ≥ 3 meses y compararon un tratamiento antitrombótico con un control u otro tratamiento activo.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los criterios de inclusión, los desenlaces predeterminados y las fuentes de sesgo. Evaluaron los riesgos y los efectos beneficiosos de los agentes plaquetarios y anticoagulantes mediante el cálculo de odds ratios (OR) con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluaron los riesgos de sesgo y se aplicó el método GRADE.
Seis ensayos (61.015 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión.
Cuatro ensayos fueron de prevención primaria (41.695 pacientes; HOT, JPAD, JPPP y TPT) y dos de prevención secundaria (19.320 pacientes, CAPRIE y Huynh). Cuatro ensayos (HOT, JPAD, JPPP y TPT) fueron controlados con placebo y dos estudios (CAPRIE y Huynh) incluyeron comparadores activos.
Cuatro estudios compararon el ácido acetilsalicílico (AAS) versus placebo y no encontraron evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas (OR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,08; tres estudios, 35.794 participantes; evidencia de certeza baja). No se encontró evidencia de una diferencia en la mortalidad cardiovascular (OR 0,98; IC del 95%: 0,82 a 1,17; tres estudios, 35 794 participantes; evidencia de certeza baja). El AAS redujo el riesgo de todos los eventos cardiovasculares no mortales (OR 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,87; un estudio [datos faltantes en tres estudios], 2.540 participantes; evidencia de certeza baja) y el riesgo de todos los eventos cardiovasculares (OR 0,86; IC del 95%: 0,77 a 0,96; tres estudios, 35.794 participantes; evidencia de certeza baja). El AAS aumentó el riesgo de eventos hemorrágicos graves (OR 1,77; IC del 95%: 1,34 a 2,32; dos estudios, 21.330 participantes; evidencia de certeza alta).
Un estudio (CAPRIE; AAS versus clopidogrel) incluyó a pacientes diagnosticados con hipertensión (media de edad de 62,5 años, 72% varones, 95% caucásicos, seguimiento medio: 1,91 años). No mostró evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas (OR 1,02; IC del 95%: 0,91 a 1,15; un estudio, 19.143 participantes; evidencia de certeza alta) ni en la mortalidad cardiovascular (OR 1,08; IC del 95%: 0,94 a 1,26; un estudio, 19.143 participantes; evidencia de certeza alta). El AAS probablemente reduce el riesgo de eventos cardiovasculares no mortales (OR 1,10; IC del 95%: 1,00 a 1,22; un estudio, 19.143 participantes; evidencia de certeza alta) y el riesgo de todos los eventos cardiovasculares (OR 1,08; IC del 95%: 1,00 a 1,17; un estudio, 19.143 participantes; evidencia de certeza alta) en comparación con el clopidogrel. El clopidogrel aumentó el riesgo de eventos hemorrágicos graves en comparación con el AAS (OR 1,35; IC del 95%: 1,14 a 1,61; un estudio, 19.143 participantes; evidencia de certeza alta).
En un estudio (Huynh; AAS versus warfarina) se incluyeron pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, con revascularización arterial coronaria (RAC) previa (media de edad de 68 años, 79,8% hombres, seguimiento medio: 1,1 años). No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas (OR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 16,12; un estudio, 91 participantes; evidencia de certeza baja). No hubo datos disponibles sobre la mortalidad cardiovascular, los eventos cardiovasculares no mortales ni todos los eventos cardiovasculares. No hubo evidencia de una diferencia en los eventos hemorrágicos graves (OR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 2,60; un estudio, 91 participantes; evidencia de certeza baja).
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