Mensajes clave
- En comparación con la NCPAP, la VNPPI probablemente disminuye el riesgo de insuficiencia respiratoria tras la extubación y la reintubación.
- En comparación con la NCPAP, la VNPPI podría disminuir las fugas de aire de los espacios aéreos de los pulmones.
Pregunta de la revisión
¿La ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI) tiene efectos beneficiosos a corto y largo plazo sin causar daños a los recién nacidos prematuros cuando se les retira el ventilador? ¿Cómo se compara con la presión positiva nasal continua de las vías respiratorias (NCPAP)?
¿Qué son la VNPPI y la NCPAP y por qué son necesarias?
Los recién nacidos prematuros podrían tener dificultades con la respiración espontánea no asistida y necesitar asistencia respiratoria. La evidencia sugiere que la asistencia mediante VNPPI aumenta la eficacia de la NCPAP en los recién nacidos prematuros que ya no necesitan un tubo endotraqueal (tubo respiratorio en la tráquea). Los recién nacidos prematuros con problemas respiratorios suelen necesitar la ayuda de una máquina (ventilador) que les proporciona respiraciones regulares a través de un tubo endotraqueal. El proceso de retirada (extubación) de este tubo no siempre transcurre sin problemas, y podría ser necesario volver a insertar el tubo si el recién nacido no puede estar sin asistencia. La NCPAP y la VNPPI son formas de apoyar la respiración de los recién nacidos de forma mínimamente invasiva, ya que los tubos son cortos y llegan solo hasta la parte posterior de la nariz, por lo que causan un daño mínimo a los pulmones. La NCPAP y la VNPPI podrían utilizarse tras la extubación para disminuir el número de recién nacidos que necesitan reinserción del tubo endotraqueal. La NCPAP proporciona una presión constante en la parte posterior de la nariz que se transmite a los pulmones, lo que ayuda al recién nacido a respirar con mayor comodidad. La VNPPI proporciona el mismo apoyo junto con respiraciones administradas a una presión más alta a través del ventilador.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si la VNPPI tiene efectos beneficiosos a corto y largo plazo sin causar daños a los recién nacidos prematuros cuando salen de un ventilador y cómo se compara con la NCPAP.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en las bases de datos científicas de estudios que compararan la NCPAP frente a la VNPPI en recién nacidos prematuros (nacidos antes de las 37 semanas completas de embarazo) que ya no necesitaban un tubo endotraqueal. Se analizaron los problemas respiratorios, la necesidad de reinsertar el tubo endotraqueal y los efectos secundarios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 19 ensayos que compararon la NCPAP frente a la VNPPI. Al recopilar los resultados de los ensayos, se observó que la VNPPI probablemente disminuye la necesidad de reinserción del tubo endotraqueal en los recién nacidos muy prematuros (tiempo transcurrido desde el primer día del último ciclo menstrual de la mujer hasta las 28 semanas o más). La VNPPI también podría disminuir el número de fugas de aire de los espacios aéreos de los pulmones. Hubo poca o ninguna diferencia en otros desenlaces medidos en esta revisión.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En los ensayos clínicos, los médicos y los investigadores conocían el tratamiento recibido por cada recién nacido (VNPPI o NCPAP). Por lo tanto, existe una confianza moderada en la evidencia de los problemas respiratorios y la necesidad de reinserción del tubo endotraqueal.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2023.
Es probable que la VNPPI disminuya la incidencia de fracaso de la extubación y la necesidad de reintubación entre 48 horas y una semana después de la extubación de forma más eficaz que la NCPAP en los neonatos muy prematuros (EG de 28 semanas o más). Hay pocos datos sobre los neonatos de menos de 28 semanas de gestación. Las fugas de aire pulmonar también disminuyeron potencialmente en el grupo de VNPPI. Sin embargo, no tiene efectos sobre otros desenlaces clínicamente relevantes como la perforación gastrointestinal, la ECN, la enfermedad pulmonar crónica o la mortalidad. La VNPPI generada por ventilador parece superior a los dispositivos binivel en la disminución de la incidencia de insuficiencia respiratoria posterior a la extubación y la necesidad de reintubación. La sincronización utilizada para administrar la VNPPI podría ser importante; sin embargo, los datos no son suficientes para respaldar conclusiones sólidas.
Los ensayos futuros deben incluir un número suficiente de neonatos, en particular los menores de 28 semanas de EG, para detectar diferencias en la muerte o la enfermedad pulmonar crónica, y deben comparar diferentes categorías de dispositivos, establecer la repercusión de la sincronización de la VNPPI sobre la seguridad y la eficacia de la técnica, así como la mejor combinación de ajustes para la VNPPI (frecuencia, presión máxima y espiración final positiva). Los ensayos deben procurar igualar la presión media en las vías respiratorias entre los grupos de intervención para permitir una mejor comparación. La asistencia ventilatoria ajustada neuralmente necesita una evaluación adicional con ensayos aleatorizados con un poder estadístico adecuado.
La presión positiva nasal continua en las vías respiratorias (NCPAP por sus siglas en inglés) es un método útil para proporcionar asistencia respiratoria tras la extubación. La ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI) puede ser mejor que la NCPAP al proporcionar respiraciones del ventilador a través de cánulas nasales.
Objetivo principal
Determinar los efectos del tratamiento con VNPPI versus NCPAP sobre la necesidad de apoyo ventilatorio adicional en neonatos prematuros cuyo tubo endotraqueal se retiró tras un periodo de ventilación con presión positiva intermitente.
Objetivos secundarios
Comparar las tasas de distensión abdominal, perforación gastrointestinal, enterocolitis necrosante, enfermedad pulmonar crónica, fuga de aire pulmonar, mortalidad, duración de la hospitalización, tasas de apnea y estado del neurodesarrollo entre los 18 y 24 meses para la VNPPI y la NCPAP.
Comparar el efecto de la VNPPI versus la NCPAP administradas a través de ventiladores versus dispositivos binivel, y evaluar los efectos de la sincronización de la ventilación, y la fuerza de las intervenciones en diferentes contextos económicos.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue enero de 2023.
Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados de neonatos prematuros con ventilación (menos de 37 semanas de edad gestacional [EG]) listos para la extubación hacia la asistencia respiratoria no invasiva. Las intervenciones fueron VNPPI y NCPAP.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. El desenlace principal fue 1. insuficiencia respiratoria. Los desenlaces secundarios fueron 2. reintubación endotraqueal, 3. distensión abdominal, 4. perforación gastrointestinal, 5. enterocolitis necrosante (ECN), 6. enfermedad pulmonar crónica, 7. fuga de aire pulmonar, 8. mortalidad, 9. hospitalización, 10. apnea y bradicardia, y 11. estado del neurodesarrollo.
Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se incluyeron 19 ensayos (2738 neonatos). En comparación con la NCPAP, es probable que la VNPPI disminuya el riesgo de insuficiencia respiratoria después de la intubación (razón de riesgos [RR] 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 0,84; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 11; IC del 95%: 8 a 17; 19 ensayos, 2738 neonatos; evidencia de certeza moderada) y la reintubación endotraqueal (RR 0,78; IC del 95%: 0,70 a 0,87; NNTB 12; IC del 95%: 9 a 25; 17 ensayos, 2608 lactantes; evidencia de certeza moderada), y podría disminuir las fugas de aire pulmonar (RR 0,57; IC del 95%: 0,37 a 0,87; NNTB 50; IC del 95%: 33 a infinito; 13 ensayos, 2404 neonatos; evidencia de certeza baja). Es probable que la VNPPI produzca poca o ninguna diferencia en la perforación gastrointestinal (RR 0,89; IC del 95%: 0,58 a 1,38; ocho ensayos, 1478 neonatos; evidencia de certeza baja), la ECN (RR 0,86; IC del 95%: 0,65 a 1,15; 10 ensayos, 2069 neonatos; evidencia de certeza moderada), la enfermedad pulmonar crónica definida como necesidad de oxígeno a las 36 semanas (RR 0,93; IC del 95%: 0,84 a 1,05; nueve ensayos, 2001 neonatos; evidencia de certeza moderada) y la mortalidad antes del alta (RR 0,81; IC del 95%: 0,61 a 1,07; 11 ensayos, 2258 neonatos; evidencia de certeza baja).
Al considerar el análisis de subgrupos, es probable que la VNPPI generada por ventilador disminuya la insuficiencia respiratoria posterior a la extubación (RR 0,49; IC del 95%: 0,40 a 0,62; 1057 neonatos; I 2 = 47%; evidencia de certeza moderada), mientras que los dispositivos binivel (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,17; 716 neonatos) o una combinación de generada por ventilador y dispositivos binivel probablemente produzca poca o ninguna diferencia (RR 0,87; IC del 95%: 0,73 a 1,02; 965 neonatos).
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