Antecedentes
En la insuficiencia venosa crónica, las venas de las extremidades inferiores son incapaces de transportar la sangre hacia el corazón. Esta afección puede estar causada por factores genéticos, un traumatismo o puede deberse a un coágulo sanguíneo. El movimiento deficiente de la sangre hacia arriba en las piernas puede provocar inflamación e hinchazón, sensación de pesadez, cosquilleo, calambres, dolor, venas varicosas y cambios en la pigmentación de la piel. Si hay una insuficiencia grave en la circulación sanguínea, se pueden desarrollar úlceras y deterioro de la piel. Fármacos como los flavonoides naturales obtenidos de las plantas y los productos sintéticos similares pueden mejorar la circulación sanguínea. Estos medicamentos se conocen en conjunto como vasoactivos o flebotónicos. Esta revisión examinó la evidencia de ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararon estos fármacos versus tratamiento inactivo (placebo), administrado generalmente durante uno a tres meses.
Características de los estudios y resultados clave
Se identificaron tres estudios nuevos para esta actualización. En total, 69 estudios cumplieron los criterios de elegibilidad para esta revisión. No obstante, solo se pudieron utilizar 56 estudios (7690 participantes; media de edad de 50 años) para un análisis más detallado.
Se compararon los resultados y se resumió la evidencia de los estudios. Posteriormente se evaluó la certeza de la evidencia. Para ello, se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Según las evaluaciones, la evidencia se calificó como posiblemente de certeza muy baja, baja, moderada o alta.
Evidencia de certeza moderada de 13 estudios (con 1245 pacientes) indica que es probable que los flebotónicos reduzcan ligeramente la inflamación (edema) en comparación con placebo. Se encontró evidencia de certeza moderada que indica que existe poca o ninguna diferencia en cuanto a la calidad de vida de las personas que toman flebotónicos al compararlos con placebo. Evidencia de certeza baja indica que hay poca o ninguna diferencia en la proporción de úlceras cicatrizadas con los flebotónicos en comparación con placebo. Evidencia de certeza moderada de 37 estudios (con 5789 personas) indica que los flebotónicos producen más efectos secundarios, principalmente trastornos gastrointestinales.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia fue baja o moderada. A partir de la suposición inicial de una certeza alta, la certeza de la evidencia se disminuyó en un nivel para cada desenlace debido al alto riesgo de sesgo, principalmente debido al informe selectivo de desenlaces y a los datos incompletos de los mismos. Para el desenlace de la curación de la úlcera, se disminuyó un nivel adicional debido a la imprecisión estadística (número pequeño de casos). Con una evidencia de certeza moderada, existe una seguridad moderada en las estimaciones del efecto para estos desenlaces. Es probable que el efecto verdadero esté próximo al efecto estimado, aunque existe la posibilidad de que difiera de manera significativa. Con una evidencia de certeza baja, la confianza en la estimación del efecto para ese desenlace es limitada. El efecto verdadero puede ser significativamente diferente del cálculo del efecto.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta noviembre de 2019.
Existe evidencia de certeza moderada de que los flebotónicos probablemente reducen ligeramente el edema en comparación con placebo, evidencia de certeza moderada de poca o ninguna diferencia en la CdV, y evidencia de certeza baja de que estos fármacos no influyen en la cicatrización de la úlcera. Evidencia de certeza moderada indica que es probable que los flebotónicos se asocien con un riesgo mayor de episodios adversos que placebo. Los estudios incluidos en esta revisión sistemática solamente proporcionaron datos de seguridad a corto plazo de los flebotónicos, por lo que no fue posible calcular su seguridad a medio y largo plazo. Los hallazgos para grupos específicos de flebotónicos son limitados debido al bajo número de estudios y a los resultados heterogéneos. Se necesitan ECA de alta calidad adicionales centrados en desenlaces clínicamente importantes para mejorar la base de la evidencia.
La insuficiencia venosa crónica (IVC) es una enfermedad en la que ciertas venas son incapaces de transportar la sangre unidireccionalmente hacia el corazón. La IVC suele presentarse en las extremidades inferiores. Esta afección puede provocar un malestar considerable, con síntomas como dolor, prurito y cansancio en las piernas. Los pacientes con IVC también pueden presentar inflamación y úlceras. Los flebotónicos son una clase de fármacos utilizados con frecuencia para tratar la IVC. Esta es una segunda actualización de una revisión publicada por primera vez en 2005.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los flebotónicos administrados por vía oral o tópica para el tratamiento de los signos y síntomas de la IVC de las extremidades inferiores.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en los registros de ensayos de la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 12 de noviembre de 2019. Se buscaron otras referencias en las listas de referencias de los artículos encontrados mediante las búsquedas electrónicas. También se estableció contacto con los autores de estudios no publicados.
Se incluyeron ensayos aleatorizados controlados con placebo (ECA), doble ciego, que evaluaran la eficacia de los flebotónicos (rutósidos, hidrosmina, diosmina, dobesilato de calcio, cromocarbo, Centella asiática, flavodato disódico, extracto de corteza del pino marítimo francés, extracto de pepita de uva y aminaftona) en pacientes con IVC en cualquier etapa de la enfermedad.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ECA incluidos. Los efectos terapéuticos se calcularon mediante los riesgos relativos (RR), las diferencias de medias (DM) y las diferencias de medias estandarizadas (DME), según el desenlace evaluado. Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% y el porcentaje de heterogeneidad (I2). Los desenlaces de interés fueron edema, calidad de vida (CdV), evaluación de la IVC y episodios adversos. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE.
Se identificaron tres estudios nuevos para esta actualización. En total se incluyeron 69 ECA de flebotónicos orales, pero solamente 56 estudios (7690 participantes, edad media de 50 años) proporcionaron datos cuantificables para el análisis de eficacia. Estos estudios utilizaron diferentes flebotónicos (28 de rutósidos, 11 de hidrosmina y diosmina, diez de dobesilato de calcio, dos de Centella asiática, dos de aminaftona, dos de extracto de corteza del pino marítimo francés y uno de extracto de pepita de uva). Ninguno de los estudios que evaluaron flebotónicos tópicos, cromocarbo, naftazona o flavodato disódico cumplió los criterios de inclusión.
La evidencia de certeza moderada indica que los flebotónicos probablemente reducen ligeramente el edema en la parte inferior de las piernas, en comparación con placebo (RR 0,70; IC del 95%: 0,63 a 0,78; 13 estudios; 1245 participantes); y probablemente reducen la circunferencia del tobillo (DM -4,27 mm; IC del 95%: -5,61 a -2,93 mm; 15 estudios; 2010 participantes). La evidencia de certeza moderada muestra que los flebotónicos probablemente suponen poca o ninguna diferencia en la CdV en comparación con placebo (DME -0,06; IC del 95%: -0,22 a 0,10; cinco estudios, 1639 participantes); y de manera similar, podrían tener poco o ningún efecto sobre la curación de la úlcera (RR 0,94; IC del 95%: 0,79 a 1,13; seis estudios, 461 participantes; evidencia de certeza baja). Los episodios adversos se informaron en 37 estudios. Los datos agrupados indican que es probable que los flebotónicos aumenten ligeramente los episodios adversos en comparación con placebo (RR 1,14; IC del 95%: 1,02 a 1,27; 37 estudios, 5789 mujeres; evidencia de certeza moderada). Los trastornos gastrointestinales fueron los episodios adversos informados con mayor frecuencia. La certeza en la evidencia se redujo de “alta” a “moderada” debido a preocupaciones por el riesgo de sesgo, y a “baja” por la imprecisión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.