¿Cuál es el problema?
El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) definida por biopsia renal es una causa poco frecuente de la enfermedad del síndrome nefrótico, pero progresa hacia la insuficiencia renal en aproximadamente la mitad de los casos. Puede dividirse en tres grupos: GEFS primaria (se cree que se debe a un factor que circula en la sangre y que daña los riñones), genética (secundaria a mutaciones en uno o más genes) y secundaria a otras causas, incluidas ciertas infecciones. El objetivo de los tratamientos es reducir la cantidad de proteínas en la orina por completo o en parte para prolongar el tiempo hasta que se produce la insuficiencia renal.
¿Qué se hizo?
Se analizaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que examinaron el tratamiento con prednisona u otros agentes que afectan al sistema inmunitario como la ciclosporina y el micofenolato mofetilo y otros agentes con o sin tratamiento con corticoides.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 15 estudios con 553 participantes. En cinco estudios se comparó la ciclosporina con tratamientos diferentes. La combinación de cuatro estudios (231 participantes) mostró que la ciclosporina fue más eficaz que estos otros tratamientos para lograr la remisión completa del síndrome nefrótico. Los estudios fueron demasiado pequeños y duraron muy poco tiempo para determinar si la ciclosporina reducía el riesgo de insuficiencia renal. Nueve estudios pequeños examinaron diferentes medicamentos que suprimen el sistema inmunitario del organismo. Ninguno de estos tratamientos redujo la cantidad de proteína en la orina.
Conclusiones
Se encontró información limitada de que la ciclosporina podría reducir la cantidad de proteínas en la orina en algunas personas con GEFS, pero los datos son poco claros porque los estudios incluyeron muy pocos participantes. Se necesitan nuevos medicamentos para el tratamiento de la GEFS con síndrome nefrótico para prevenir la insuficiencia renal.
No se identificó ningún ECA que evaluara los corticosteroides, aunque las guías KDIGO los recomiendan como primer tratamiento para los adultos con GEFS. Los estudios identificados incluyeron a participantes con GEFS resistente a los corticosteroides. El tratamiento con ciclosporina durante al menos seis meses tuvo más probabilidades de lograr la remisión completa de la proteinuria en comparación con otros tratamientos, pero hubo una considerable imprecisión debido a los pocos estudios y al bajo número de participantes. En futuros estudios de intervenciones existentes o nuevas, los investigadores deben definir claramente las poblaciones incluidas en el estudio para ofrecer recomendaciones adecuadas a los pacientes con GEFS primaria, genética o secundaria.
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) puede dividirse en causas primarias, genéticas o secundarias. La enfermedad primaria da lugar a un síndrome nefrótico, mientras que las formas genéticas y secundarias podrían estar asociadas a una proteinuria asintomática o a un síndrome nefrótico. Sin embargo, sólo aproximadamente el 20% de los pacientes con GEFS presenta remisión parcial o completa del síndrome nefrótico a pesar del tratamiento. Cerca de la mitad de los casos de GEFS evoluciona a insuficiencia renal. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2008.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos inmunosupresores y no inmunosupresores en adultos con GEFS.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 21 de junio de 2021, mediante contacto con el documentalista, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados de cualquier intervención para la GEFS en adultos. Se evaluaron los estudios que compararon diferentes tipos, vías, frecuencias y duración de los agentes inmunosupresores y de los agentes no inmunosupresores.
Al menos dos autores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Los análisis estadísticos se realizaron con el modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como razón de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos o la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Se incluyeron 15 estudios (560 participantes). No se identificaron estudios que evaluaran específicamente los corticosteroides en comparación con el placebo o el tratamiento de apoyo. Los estudios evaluaron apacientes con GEFS resistente a los corticosteroides. Cinco estudios (240 participantes) compararon la ciclosporina con o sin prednisona con diferentes comparadores (ningún tratamiento específico, prednisona, metilprednisolona, micofenolato mofetilo [MMF], dexametasona). Tres estudios pequeños compararon anticuerpos monoclonales (adalimumab, fresolimumab) con otros agentes o con placebo. Seis estudios pequeños individuales compararon el rituximab con el tacrólimus, la ciclosporina más el valsartán con la ciclosporina sola, el MMF con la prednisona, el clorambucilo más la metilprednisolona y la prednisona con ningún tratamiento específico, diferentes regímenes de dexametasona y el CCX140-B (un antagonista del receptor de quimioquinas CCR2) con el placebo. El último estudio (109 participantes) comparó el esparsentán, un doble inhibidor del receptor de endotelina tipo A y del receptor de angiotensina II tipo 1, con el irbesartán. En la evaluación del riesgo de sesgo, siete y cinco estudios tenían riesgo de sesgo bajo para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación, respectivamente. Cuatro estudios tuvieron riesgo bajo de sesgo de realización y 14 tuvieron riesgo bajo de sesgo de detección. Trece, seis y cinco estudios tuvieron riesgo bajo de sesgo de desgaste, sesgo de notificación y otros sesgos, respectivamente.
De los cinco estudios que evaluaron la ciclosporina, cuatro pudieron incluirse en los metanálisis (231 participantes). La ciclosporina con o sin prednisona comparada con diferentes comparadores podría aumentar la probabilidad de remisión completa (RR 2,31; IC del 95%: 1,13 a 4,73; I² = 1%; evidencia de certeza baja) y de remisión completa o parcial (RR 1,64; IC del 95%: 1,10 a 2,44; I² = 19%) pero no de remisión parcial (RR 1,36; IC del 95%: 0,78 a 2,39; I² = 22%). En estudios individuales, la ciclosporina con prednisona versus la prednisona podría aumentar la probabilidad de remisión parcial (49 participantes: RR 7,96; IC del 95%: 1,09 a 58,15) o remisión completa o parcial (49 participantes: RR 8,85; IC del 95%: 1,22 a 63,92), pero no la de remisión completa. El resto de las comparaciones individuales podrían suponer poca o ninguna diferencia en la probabilidad de remisión completa, remisión parcial o completa o remisión parcial en comparación con ningún tratamiento, metilprednisolona, MMF o dexametasona. Los datos de los estudios individuales y los datos combinados mostraron que la ciclosporina podría suponer poca o ninguna diferencia en los desenlaces de nefropatía crónica o insuficiencia renal. Se desconoce si la ciclosporina comparada con estos comparadores en los análisis individuales o combinados supone alguna diferencia en los desenlaces de hipertensión o infección.
El MMF comparado con la prednisona podría suponer poca o ninguna diferencia en la probabilidad de remisión completa (33 participantes: RR 1,05; IC del 95%: 0,58 a 1,88; evidencia de certeza baja), remisión parcial, remisión completa o parcial, tasa de filtración glomerular o infección. Se desconoce si otras intervenciones supondrían una diferencia en los desenlaces, dado que la certeza de la evidencia es muy baja. No se sabe si el esparsentán reduce la proteinuria en mayor medida que el irbesartán.
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