¿Cuál es el problema?
En esta revisión Cochrane, se intentó determinar si el pinzamiento tardío del cordón umbilical o la compresión del cordón mejoran los resultados de salud de los recién nacidos antes de las 37 semanas de gestación. Estas intervenciones se compararon con el pinzamiento precoz del cordón umbilical.
¿Por qué es esto importante?
Los bebés que nacen antes de las 37 semanas, o prematuros, tienen peores resultados de salud que los bebés nacidos a término, en especial si nacen antes de las 32 semanas. Los bebés nacidos en forma prematura pueden presentar problemas en la funcionalidad de muchos de los órganos principales, como los pulmones, el intestino y el corazón. Tienen un mayor riesgo de mortalidad o de presentar problemas a largo plazo como parálisis cerebral. Después del parto, es posible que los bebés necesiten transfusiones de sangre y fármacos para fortalecer las contracciones cardíacas (inotrópicos) y elevar la presión arterial. Es importante tratar de encontrar maneras de mejorar la salud de estos bebés pequeños.
El pinzamiento precoz del cordón umbilical ha sido una práctica estándar durante muchos años. Permite trasladar rápidamente al bebé para ser atendido por un equipo de médicos especializados, ya sea en la misma habitación o en otra habitación. Sin embargo, el pinzamiento tardío durante 30 segundos a tres minutos, o más, permite que continúe el flujo sanguíneo entre la madre y el bebé, y esto puede ayudarlo a adaptarse para respirar aire. Exprimir la sangre a lo largo del cordón umbilical en dirección del recién nacido (compresión del cordón) puede aumentar el volumen sanguíneo del bebé, y esto puede mejorar su salud. Se intentó investigar si se obtienen efectos beneficiosos o dañinos ya sea esperando para el pinzamiento o con la compresión del cordón.
¿Qué evidencia se encontró?
Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta (fecha de la búsqueda: noviembre 2017). La revisión actualizada incluyó 40 estudios que proporcionaron datos sobre 4884 recién nacidos y sus madres. Se realizaron estudios en todo el mundo, pero principalmente en países de ingresos altos. Los partos se realizaron en hospitales que practicaban el pinzamiento precoz. Para muchos resultados no hubo suficientes datos para confiar plenamente en estos hallazgos.
1) Respecto del pinzamiento tardío del cordón umbilical (con atención inmediata del recién nacido después del pinzamiento del cordón) en comparación con el pinzamiento precoz del cordón umbilical, se encontró que una cantidad menor de recién nacidos murieron antes del alta (20 estudios, 2680 recién nacidos). Además, es posible que una cantidad menor de recién nacidos haya tenido hemorragias cerebrales (15 estudios, 2333 recién nacidos), pero probablemente no hubo diferencias en la cantidad de recién nacidos con hemorragias cerebrales muy graves (diez estudios, 2058 recién nacidos).
2) Solamente un estudio con 276 recién nacidos y sus madres proporcionó datos sobre el pinzamiento tardío del cordón umbilical con atención inmediata del recién nacido junto a la madre con el cordón umbilical intacto, en comparación con el pinzamiento precoz. Este estudio fue pequeño y no identificó diferencias notables en los resultados de salud.
3) Respecto del pinzamiento tardío del cordón umbilical (con atención inmediata del recién nacido después del pinzamiento del cordón) frente a la compresión del cordón, no hubo suficientes datos (tres estudios, 322 recién nacidos) para realizar comparaciones entre los resultados.
4) Para la compresión del cordón umbilical frente al pinzamiento precoz del cordón umbilical, se encontraron 11 estudios que proporcionaron datos con 1183 recién nacidos y sus madres. Una vez más, no hubo suficientes datos para establecer comparaciones claras sobre los resultados.
¿Qué significa esto?
El pinzamiento tardío del cordón umbilical probablemente redujo el riesgo de muerte en los recién nacidos prematuros. El pinzamiento precoz del cordón probablemente cause efectos perjudiciales. Ningún estudio mostró cuál fue la mejor duración del retraso y solamente algunos estudios siguieron a los recién nacidos para obtener resultados de salud en la primera infancia. No hay suficientes pruebas para establecer conclusiones fiables sobre la atención inmediata del recién nacido junto a la madre con el cordón umbilical intacto. Asimismo, no existen suficientes pruebas para establecer conclusiones confiables sobre la compresión del cordón umbilical. Existen otros estudios en curso.
El pinzamiento tardío, y no el precoz, del cordón umbilical podría reducir el riesgo de muerte antes del alta en los recién nacidos prematuros. No hay pruebas suficientes para revelar cuál es la mejor duración del retraso, uno o varios minutos, y por lo tanto, el momento óptimo para pinzar el cordón umbilical sigue siendo incierto. Si bien la evidencia actual apoya la decisión de no pinzar el cordón umbilical antes de los 30 segundos en los partos prematuros, los futuros ensayos podrían comparar diferentes duraciones de esta demora. La atención neonatal inmediata con cordón intacto requiere estudios adicionales y no hay datos suficientes sobre el UCM.
Una vez evaluados, los nueve informes recientes que están en espera de clasificación más detallada podrían modificar las conclusiones de la revisión.
Los recién nacidos prematuros (antes de las 37 semanas de gestación) tienen peores resultados que los recién nacidos a término, en especial si nacen antes de las 32 semanas. El pinzamiento precoz del cordón umbilical ha sido una práctica estándar durante muchos años y permite el rápido traslado del bebé a cuidados neonatales. El pinzamiento tardío permite que continúe el flujo sanguíneo entre la placenta, el cordón umbilical y el bebé; además, puede ayudar con la transición. Mantener al bebé al lado de la madre permite atender al neonato con cordón intacto y esto, junto con el pinzamiento tardío, podría mejorar los resultados. Se propone la compresión del cordón umbilical (UCM) para aumentar la transfusión placentaria cuando se requiere atención inmediata para el recién nacido prematuro. Esta revisión Cochrane es otra actualización de una revisión que se publicó por primera vez en 2004 y se actualizó en 2012.
Evaluar los efectos en los recién nacidos con menos de 37 semanas de gestación y en las madres en las siguientes intervenciones: 1) pinzamiento tardío del cordón umbilical (DCC) comparado con pinzamiento precoz del cordón umbilical (ECC), ambos con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón; 2) DCC con atención neonatal inmediata con cordón umbilical intacto en comparación con ECC con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón umbilical; 3) DCC con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón umbilical comparado con UCM; 4) UCM en comparación con ECC con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (10 noviembre 2017) y en las listas de referencias de los estudios recuperados. Se actualizó la búsqueda en noviembre 2018 y se agregaron nueve informes de ensayos nuevos a la sección «En espera de clasificación» para evaluarlos en la próxima actualización.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparan el pinzamiento tardío con el pinzamiento precoz del cordón umbilical (con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón umbilical o con cordón intacto) y la UCM para los partos antes de las 37 semanas de gestación. Se excluyeron los ensayos controlados cuasialeatorizados.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Todos los metanálisis utilizan efectos aleatorios. Los autores de la revisión evaluaron la certeza de la evidencia con los criterios GRADE.
Esta actualización incluye 48 estudios, con 5721 recién nacidos y sus madres, con datos disponibles de 40 estudios con 4884 recién nacidos y sus madres. Los bebés tenían entre 24 y 36+6 semanas de gestación al nacer y se incluyeron los partos múltiples. Los datos proceden mayormente de países de ingresos altos. El pinzamiento tardío varió entre 30 y 180 segundos, y la mayoría de los estudios produjeron un retraso de 30 a 60 segundos. El pinzamiento precoz fue menor que 30 segundos y a menudo fue inmediato. La UCM se realizó principalmente antes del pinzamiento del cordón umbilical, pero en algunos casos la compresión se hizo después del pinzamiento del cordón. Se realizaron análisis de subgrupos por gestación y tipo de intervención, y se hicieron análisis de sensibilidad por bajo riesgo de selección y sesgo de abandono.
Todos los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo de realización y en muchos no quedaron claros otros aspectos del riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia que usó los criterios GRADE fue en su mayoría baja, debido principalmente a la imprecisión y al riesgo de sesgo incierto.
Pinzamiento tardío del cordón umbilical (DCC) versus el pinzamiento precoz del cordón umbilical (ECC), ambos con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón (25 estudios, 3100 recién nacidos y sus madres)
El DCC probablemente reduce la cantidad de recién nacidos que mueren antes del alta hospitalaria en comparación con el ECC (cociente de riesgos promedio [CRp] 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,98; 20 estudios; 2680 recién nacidos [certeza moderada]).
Ningún estudio informó sobre la «Mortalidad o deterioro del neurodesarrollo» en los primeros años.
El DCC ejerce un efecto escaso o nulo en la cantidad de recién nacidos con hemorragia intraventricular grave (grados 3 y 4 de Hiv) (CRp 0,94; IC del 95%: 0,63 a 1,39; diez estudios; 2058 recién nacidos, certeza baja); aunque reduce ligeramente la cantidad de recién nacidos con cualquier grado de Hiv (CRp 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,99; 15 estudios; 2333 recién nacidos, certeza alta).
El DCC ejerce un efecto escaso o nulo en la enfermedad pulmonar crónica (EPC) (CRp 1,04; IC del 95%: 0,94 a 1,14; seis estudios, 1644 recién nacidos, certeza alta).
Debido a la falta de datos, no fue posible establecer conclusiones con respecto a la leucomalacia periventricular (LPV) (CRp 0,58; IC del 95%: 0,26 a 1,30; cuatro estudios; 1544 recién nacidos; certeza baja) o a la pérdida de sangre materna de 500 ml o más (CRp 1,14; IC del 95%: 0,07 a 17,63; dos estudios; 180 mujeres; certeza muy baja).
No se identificó heterogeneidad importante en los análisis de subgrupos ni de sensibilidad.
Pinzamiento tardío del cordón umbilical (DCC) con atención neonatal inmediata con cordón umbilical intacto frente al pinzamiento precoz del cordón umbilical (ECC) (un estudio, 276 recién nacidos y sus madres)
No hay suficientes datos para confiar en estos hallazgos, aunque el DCC con atención neonatal inmediata con cordón intacto podría reducir la cantidad de recién nacidos que mueren antes del alta, aunque los datos también son compatibles con un leve aumento en la mortalidad, en comparación con el ECC (CRp 0,47; IC del 95%: 0,20 a 1,11; un estudio; 270 recién nacidos; certeza baja). El DCC también podría reducir la cantidad de recién nacidos que mueren o que presentan un deterioro del neurodesarrollo en los primeros años de vida (CRp 0,61; IC del 95%: 0,39 a 0,96; un estudio; 218 recién nacidos; certeza baja). Podría haber una diferencia escasa o nula en lo siguiente: Hiv grave; todos los grados de Hiv; LPV; EPC; pérdida de sangre materna ≥ 500 ml, evaluada como de baja certeza debido principalmente a imprecisión grave.
Pinzamiento tardío del cordón umbilical (DCC) con atención neonatal inmediata después del pinzamiento del cordón frente a la compresión del cordón umbilical (UCM) (tres estudios, 322 recién nacidos y sus madres) y UCM frente al pinzamiento precoz del cordón umbilical (ECC) (11 estudios, 1183 recién nacidos y sus madres)
No hay suficientes datos para establecer conclusiones fiables sobre los efectos comparativos de la UCM en comparación con el pinzamiento tardío o precoz (en su mayoría, de certeza baja o muy baja).
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.