Pregunta de la revisión
¿Qué tratamientos son efectivos para la rosácea?
Antecedentes
La rosácea es un trastorno cutáneo frecuente que provoca rubor, enrojecimiento, granos rojos y pústulas en el rostro, que no se deben confundir con el acné. Pueden aparecer vasos sanguíneos dilatados cerca de la superficie de la piel (telangiectasia). También puede producir inflamación de los ojos o los párpados, o ambos (rosácea ocular). Algunos pacientes pueden presentar un engrosamiento de la piel, especialmente de la nariz (rinofima). Aunque aún no se conoce la causa de la rosácea, existe una gran variedad de tratamientos disponibles para esta enfermedad persistente (crónica) y recurrente y a menudo angustiante. Los mismos incluyen fármacos aplicados directamente a la piel (tópicos), fármacos orales y terapias basadas en la luz (fototerapia). Se deseaba determinar cómo los pacientes evaluaban los tratamientos: si los tratamientos cambiaban su calidad de vida, si veían cambios en su afección y si había efectos secundarios. Por parte de los médicos se deseaba determinar si los tratamientos cambiaron la gravedad de la rosácea, así como cuánto tiempo demoró reducir los síntomas y que reaparecieran.
Características de los estudios
Se revisaron 106 estudios (hasta julio de 2014), que incluyeron a 13 631 pacientes con rosácea de moderada a grave. La mayoría tenía entre 40 y 50 años de edad y la cantidad de mujeres fue el doble de los hombres. La mayoría de los estudios duró entre ocho y 12 semanas, siendo el más largo de 40 semanas. La mayoría de los pacientes de estos estudios presentaba dos subtipos de rosácea, el subtipo con granos y pústulas o el subtipo que causa rubor y enrojecimiento persistente.
De los 106 estudios, 66 informaron que recibieron financiación, principalmente de compañías farmacéuticas. Hubo seguridad en cuanto a que el financiamiento no afectó los resultados en 56 de estos estudios, aunque hubo inquietudes con respecto a los diez restantes.
Resultados clave
La mayoría de los tratamientos parecieron ser efectivos en el tratamiento de la rosácea. Casi la mitad de los estudios informaron cómo los pacientes evaluaron los tratamientos. Solamente 11 evaluaron los cambios en la calidad de vida. Casi todos los estudios informaron efectos secundarios, aunque esta información a menudo fue limitada. Los estudios evaluaron principalmente los cambios en el número de granos y pústulas, y en el enrojecimiento. Solamente cinco estudios incluyeron la rosácea ocular. Ninguno incluyó la variante poco frecuente llamada "rosácea granulomatosa".
Tratamientos tópicos
Dos tratamientos separados, el metronidazol y el ácido azelaico, fueron efectivos y seguros para reducir los síntomas de la rosácea. Las mejorías tendieron a aparecer después de tres a seis semanas. Con el metronidazol, hubo pocos pacientes que presentaron prurito leve, irritación en la piel y piel seca. En algunos, el ácido azelaico causó ardor leve, prurito o irritación. Se necesitan más estudios de investigación para concluir cuál de estos dos tratamientos es mejor.
La ivermectina, un tratamiento nuevo, fue más efectiva que placebo y ligeramente más efectiva que el metronidazol. Se observó que otro tratamiento recién registrado llamado brimonidina, funciona hasta 12 horas después de su aplicación, especialmente para reducir el enrojecimiento.
Tratamientos orales
Los antibióticos como la tetraciclina, una dosis baja de doxiciclina o una dosis baja de minociclina redujeron el número de granos y pústulas. La doxiciclina a dosis baja (40 mg) probablemente fue igual de efectiva que la dosis de 100 mg, aunque con muchos menos efectos secundarios de diarrea y náuseas. La azitromicina puede ser igual de efectiva que 100 mg de doxiciclina, aunque solamente un estudio consideró este tratamiento y se necesitan estudios de mejor calidad para confirmar estos datos.
Una dosis baja de isotretinoína (0,3 mg/kg), un fármaco relacionado con la vitamina A, pareció ser ligeramente más efectiva que 50 a 100 mg de doxiciclina para tratar los granos y las pústulas. Sin embargo, se deben tomar precauciones adicionales con respecto a la anticoncepción en las pacientes en edad fértil debido a que se conoce que este fármaco causa malformaciones en el feto.
Terapias basadas en la luz
El tratamiento con láser y el tratamiento con luz intensa pulsada fueron efectivos para el tratamiento de la telangiectasia, aunque los estudios que examinaron estos tratamientos solamente informaron datos limitados.
Rosácea de los ojos o los párpados, o ambos (rosácea ocular)
Se necesitan estudios de mejor calidad sobre la rosácea ocular, aunque la emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05% pareció ser más efectiva que las lágrimas artificiales.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de varios resultados se consideró de muy baja a alta. Hubo evidencia de calidad alta para el ácido azelaico, la ivermectina tópica, la brimonidina, la doxiciclina y la isotretinoína. La evidencia de calidad más baja sobre otros tratamientos se debió principalmente a que hubo pocos pacientes en los estudios, lo que dio lugar a que los resultados fueran menos precisos, y a la falta de cegamiento (los pacientes sabían qué tratamientos recibían).
Hubo evidencia de calidad alta para apoyar la efectividad del ácido azelaico tópico, la ivermectina tópica, la brimonidina, la doxiciclina y la isotretinoína para la rosácea. Hubo evidencia de calidad moderada disponible sobre el metronidazol tópico y la tetraciclina oral. Hubo evidencia de calidad baja sobre la minociclina a dosis baja, el tratamiento con láser y luz intensa pulsada y la emulsión oftálmica de ciclosporina para la rosácea ocular. El tiempo necesario para lograr una respuesta y la duración de la respuesta se deben considerar de forma más completa, con un informe más riguroso de los eventos adversos. Se justifica la realización de estudios adicionales sobre el tratamiento de la rosácea ocular.
La rosácea es un trastorno crónico frecuente de la piel que afecta el rostro y se caracteriza por la aparición de rubor, enrojecimiento, granos, pústulas y vasos sanguíneos dilatados. Con frecuencia los ojos se ven comprometidos, y en algunos pacientes puede haber engrosamiento de la piel con aumento de volumen (fimosis), especialmente de la nariz. Se dispone de varias opciones de tratamiento, pero no está claro cuáles son las más efectivas.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los tratamientos para la rosácea.
Se actualizaron las búsquedas hasta julio de 2014 en: el Registro especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL en The Cochrane Library (2014, número 6), MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y Science Citation Index (desde 1988). Se hicieron búsquedas en cinco registros de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los estudios relevantes adicionales.
Ensayos controlados aleatorizados en pacientes con rosácea de moderada a grave.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de los datos, la evaluación del riesgo de sesgo y los análisis.
Se incluyeron 106 estudios con 13 631 participantes. Los tamaños de la muestra de 30 a 100 y la duración del estudio de dos a tres meses fueron los más frecuentes. Se incluyeron más mujeres que hombres, la media de la edad fue 48,6 años y la mayoría presentaba rosácea papulopustular, seguida de rosácea eritematotelangiectásica.
Se evaluó un amplia gama de comparaciones (67). Intervenciones tópicas: metronidazol, ácido azelaico, ivermectina, brimonidina u otros tratamientos tópicos. Intervenciones sistémicas: antibióticos orales, combinaciones con tratamientos tópicos u otros tratamientos sistémicos, p.ej., isotretinoína. Varios estudios evaluaron el tratamiento con láser o basado en la luz.
La mayoría de los estudios (57/106) se consideraron con "riesgo de sesgo incierto", 37 de "alto riesgo" y 12 de "bajo riesgo". Veintidós estudios no proporcionaron datos utilizables o recuperables, es decir, no consideraron los resultados de esta revisión, no informaron datos por separado sobre la rosácea o los datos en los resúmenes fueron limitados.
Once estudios evaluaron el resultado primario "cambio en la calidad de vida", 52 estudios examinaron los cambios evaluados por los participantes en la gravedad de la rosácea y casi todos los estudios analizaron los eventos adversos, aunque a menudo solamente se proporcionaron datos limitados. En la mayoría de las comparaciones no hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de eventos adversos, la mayoría fueron leves y transitorios. Las evaluaciones de los médicos, incluyendo las evaluaciones generales de los investigadores, los recuentos de las lesiones y el eritema, se evaluaron en las tres cuartas partes de los estudios; aunque el tiempo necesario para la mejoría y la duración de la remisión se informaron de forma incompleta o no se informaron.
La calidad del grupo de evidencia se consideró moderada a alta para la mayoría de los resultados, aunque para algunos resultados fue baja a muy baja.
Los datos de varios resultados solamente se pudieron agrupar para el metronidazol tópico y el ácido azelaico. Se observó que ambos fueron más efectivos que placebo en la rosácea papulopustular (evidencia de calidad moderada para el metronidazol y de calidad alta para el ácido azelaico). Los datos agrupados de las evaluaciones de los médicos en tres ensayos demostraron que el metronidazol fue más efectivo en comparación con placebo (riesgo relativo [RR] 1,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,29 a 3,02). Cuatro ensayos proporcionaron datos sobre las evaluaciones de los participantes que indicaron que el ácido azelaico fue más efectivo que placebo (RR 1,46; IC del 95%: 1,30 a 1,63). Los resultados de tres estudios fueron contradictorios en cuanto a cuál de estos dos tratamientos fue más efectivo.
Dos estudios mostraron una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente importante a favor de la ivermectina tópica en comparación con placebo (evidencia de calidad alta). Las evaluaciones de los participantes en estos estudios mostraron un RR de 1,78 (IC del 95%: 1,50 a 2,11) y un RR de 1,92 (IC del 95%: 1,59 a 2.32), que fueron apoyadas por las evaluaciones de los médicos. Según un estudio, la ivermectina tópica pareció ser ligeramente más efectiva que el metronidazol tópico para la rosácea papulopustular en la mejoría de la calidad de vida y los resultados evaluados por el participante y el médico (evidencia de calidad alta para estos resultados).
La brimonidina tópica en dos estudios fue más efectiva que el vehículo para reducir el eritema en la rosácea en todos los puntos temporales luego de 12 horas (evidencia de alta calidad). A las tres horas las evaluaciones de los participantes tuvieron un RR de 2,21 (IC del 95%: 1,52 a 3,22) y un RR de 2,00 (IC del 95%: 1,33 a 3,01) a favor de la brimonidina. Las evaluaciones de los médicos confirmaron estos datos. No hubo retorno ni empeoramiento del eritema después de la interrupción del tratamiento.
El fosfato de clindamicina tópico combinado con tretinoína no se consideró efectivo en comparación con placebo (evidencia de calidad moderada).
La emulsión oftálmica de ciclosporina tópica demostró efectividad y una mejoría en la calidad de vida de los pacientes con rosácea ocular (evidencia de calidad baja).
De las comparaciones que evaluaron los tratamientos orales para la rosácea papulopustular se obtuvo evidencia de calidad moderada de que la tetraciclina fue efectiva, aunque estos datos se basaron en dos estudios antiguos de corta duración. Las evaluaciones realizadas por los médicos en dos ensayos indicaron que al parecer la doxiciclina fue significativamente más efectiva que placebo (RR 1,59; IC del 95%: 1,02 a 2,47 y RR 2,37; IC del 95%: 1,12 a 4,99) (evidencia de calidad alta). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la efectividad entre las dosis de 100 mg y 40 mg de doxiciclina, aunque se encontró evidencia de menos efectos adversos con la dosis inferior (RR 0,25; IC del 95%: 0,11 a 0,54) (evidencia de calidad baja). Hubo evidencia de calidad muy baja de un estudio (considerado con riesgo alto de sesgo) de que la doxiciclina de 100 mg mostró la misma efectividad que la azitromicina. La minociclina a dosis baja (45 mg) fue efectiva para la rosácea papulopustular (evidencia de calidad baja).
La tetraciclina oral se comparó con metronidazol tópico en cuatro estudios y no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos tratamientos en los resultados (evidencia de calidad baja a moderada).
La isotretinoína a dosis baja se consideró ligeramente más efectiva que la doxiciclina de 50 a 100 mg por los participantes (RR 1,23; IC del 95%: 1,05 a 1,43) y por los médicos (RR 1,18; IC del 95%: 1,03 a 1,36) (evidencia de calidad alta).
El láser de colorante pulsado fue más efectivo que el láser itrium-aluminio-granate (Nd:YAG, por sus siglas en inglés) según un estudio, y pareció ser igual de efectivo que el tratamiento con luz intensa pulsada (evidencia de calidad baja en ambos casos).
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