Antecedentes y objetivo
Especialmente en las mujeres de edad avanzada, la caída sobre una mano extendida puede provocar una fractura de muñeca (fractura en el extremo inferior del radio, uno de los dos huesos del antebrazo). El tratamiento en general incluye la reubicación de los fragmentos óseos en su lugar, si el desplazamiento es grave y la inmovilización de la muñeca con yeso. La cirugía puede considerarse para fracturas gravemente desplazadas. La rehabilitación con intervenciones como ejercicios y otras intervenciones físicas se utiliza para ayudar a prevenir las complicaciones como la rigidez y el dolor, restaurar la función y acelerar la recuperación.
Esta revisión se propuso evaluar los efectos, principalmente en la función de la muñeca, de diferentes intervenciones de rehabilitación para el tratamiento de estas lesiones.
Resultados de la búsqueda
Se buscó en la bibliografía científica hasta enero de 2015 y se encontraron 26 estudios controlados aleatorios con 1269 pacientes principalmente femeninos y de edad avanzada. Solamente cuatro de las 23 comparaciones de tratamientos analizadas por estos 26 estudios se probaron en más de un estudio. Los participantes de 15 estudios fueron tratados inicialmente con inmovilización con yeso. Algunos o todos los participantes de los otros 11 estudios fueron tratados con cirugía. En siete estudios, la intervención de rehabilitación probada comenzó durante la inmovilización de la muñeca. En los otros 19 estudios, la rehabilitación comenzó cuando se hubo retirado el yeso.
Todos los estudios fueron pequeños y se diseñaron de una manera que puede afectar la confiabilidad de los resultados. La mayoría de los estudios no presentó medidas de resultado de la función informadas por el paciente y no siguieron a los pacientes por un tiempo suficiente. La calidad de las pruebas informadas se consideró baja o muy baja y, por lo tanto, no hay certeza de que los resultados descritos a continuación sean verdaderos.
Resultados clave
Intervenciones comenzadas durante la inmovilización
Dos estudios proporcionaron pruebas de calidad muy baja de que la rehabilitación (terapia manual o tratamiento orientado a una tarea) mejoró la función de la mano después de retirar el yeso, pero no a más largo plazo. Un estudio proporcionó pruebas de calidad muy baja de que el resultado después de los ejercicios supervisados no difirió del resultado después de los ejercicios no supervisados. Cuatro estudios aportaron pruebas de calidad muy baja de algunos efectos beneficiosos leves de cuatro métodos únicos diferentes de rehabilitación que se proporcionaron con la atención estándar.
Intervenciones comenzadas después de la inmovilización, principalmente después de retirar el yeso
Hubo pruebas de calidad muy baja de un estudio de mejoría en la función con una sesión única de fisioterapia, fundamentalmente asesoramiento e instrucciones para un programa de ejercicios domiciliarios, en comparación con "ninguna intervención" después de retirar el yeso. Hubo pruebas de calidad muy baja de cuatro estudios muy diferentes de ninguna diferencia clínicamente importante en el resultado de los pacientes que recibieron fisioterapia habitual o terapia ocupacional además de instrucciones para los ejercicios domiciliarios versus instrucciones para los ejercicios domiciliarios de un terapeuta. Hubo pruebas de calidad muy baja de una mejor función de la mano a corto plazo en los participantes que recibieron fisioterapia con respecto a los que recibieron instrucciones para los ejercicios domiciliarios por un cirujano (un estudio) o un programa progresivo de ejercicios domiciliarios (un estudio). Los dos estudios que compararon fisioterapia o terapia ocupacional versus un programa progresivo de ejercicios domiciliarios después de la cirugía que incluyó la fijación con placa (se utiliza una placa metálica y tornillos para mantener el hueso roto en el lugar) encontró pruebas de calidad muy baja a favor de un programa estructurado de ejercicios domiciliarios precedido por instrucciones o adiestramiento. Un estudio aportó pruebas de calidad muy baja de un efecto beneficioso a corto plazo, pero que no persistió, de la rehabilitación acelerada en comparación con la rehabilitación habitual después de la cirugía que incluyó fijación con placa.
En los estudios que probaron intervenciones únicas aplicadas después de la inmovilización, hubo pruebas de calidad muy baja de ninguna diferencia clínicamente significativa en el resultado en pacientes que recibieron movilización pasiva, hielo, campo electromagnético en pulsos (PEMF), PEMF más hielo, inmersión en remolino y una férula de extensión dinámica en pacientes con una muñeca rígida, en comparación con ninguna intervención. Este resultado se aplicó también a los estudios únicos que compararon PEMF versus hielo, y un nuevo tipo de tratamiento con masajes para el edema en comparación con el enfoque tradicional. Hubo pruebas de calidad muy baja de estudios únicos de un efecto beneficioso a corto plazo del movimiento pasivo continuo inmediatamente después de retirar la fijación externa, la compresión neumática intermitente y el tratamiento con ultrasonido.
Conclusiones
Se concluyó que no hubo pruebas suficientes disponibles para determinar la mejor forma de rehabilitación en los pacientes con fracturas de la muñeca. Es necesario identificar las cuestiones prioritarias antes de que se realicen estudios adicionales.
Las pruebas disponibles de los ECA no son suficientes para establecer la efectividad relativa de las diversas intervenciones utilizadas en la rehabilitación de los adultos con fractura distal del radio. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales. Sin embargo, para optimizar el esfuerzo de investigación y realizar los ensayos aleatorios multicéntricos grandes que se exigen para informar la práctica, previamente se deben realizar estudios de investigación con el objetivo de identificar las cuestiones prioritarias.
La fractura distal del radio es un problema clínico frecuente, especialmente en pacientes de edad avanzada con osteoporosis. Hay una variación considerable en el tratamiento de estas fracturas, que incluye la rehabilitación. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2002 y actualizada por última vez en 2006.
Examinar los efectos de las intervenciones de rehabilitación en adultos con fracturas distales del radio tratadas de forma conservadora o quirúrgica.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2014; número 12), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PEDro, OTseeker y en otras bases de datos, registros de ensayos, actas de congresos y en listas de referencias de artículos. No se aplicó ninguna restricción de idiomas. La fecha de la última búsqueda fue 12 de enero de 2015.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios que evaluaron la rehabilitación como parte del tratamiento de las fracturas distales del radio que se presentan en adultos. Las intervenciones de rehabilitación, como los ejercicios de movilización activos y pasivos y el entrenamiento en actividades cotidianas podían utilizarse solas o en combinación y aplicarse de diferentes formas por diversos médicos.
Los autores de la revisión de forma independiente examinaron y seleccionaron los ensayos y revisaron los ensayos elegibles. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. No se agruparon los datos.
Se incluyeron 26 ensayos con 1269 pacientes principalmente femeninos y de edad avanzada. Con pocas excepciones, estos estudios no incluyeron pacientes con fractura grave o complicaciones relacionadas con el tratamiento, ni pacientes de edad avanzada con comorbilidades y función general deficiente que habrían impedido su participación en los ensayos o requerido tratamiento más intensivo. Sólo cuatro de las 23 comparaciones abordadas por estos 26 ensayos fueron evaluados por más de un ensayo. Los participantes de 15 ensayos inicialmente se trataron de forma conservadora, lo que incluyó la inmovilización con yeso. En todos los participantes de cinco ensayos el tratamiento inicial fue la cirugía (fijación externa o fijación interna). El tratamiento inicial fue la cirugía o el yeso solo en seis ensayos. La rehabilitación comenzó durante la inmovilización en siete ensayos y después de la inmovilización en los otros 19 ensayos. Además de ser pequeños, en su mayoría los ensayos incluidos tuvieron deficiencias metodológicas y alto riesgo de sesgo, generalmente relacionado con la falta de cegamiento, lo que podría afectar la validez de los resultados. Según los criterios GRADE para la evaluación de la calidad, las pruebas de cada una de las 23 comparaciones se calificaron de calidad baja o muy baja; ambas calificaciones indican incertidumbre considerable en los resultados.
Para las intervenciones comenzadas durante la inmovilización hubo pruebas de calidad muy baja de mejor función de la mano para la terapia manual en comparación con instrucciones solamente a los cuatro días después de retirar el yeso, y algunos efectos beneficiosos se mantuvieron el mes después (un ensayo, 17 participantes). Hubo pruebas de calidad muy baja de mejor función de la mano a corto plazo, pero no a más largo plazo (tres meses), para la terapia ocupacional temprana (un ensayo, 40 participantes) y de una falta de diferencias en el resultado entre los ejercicios supervisados y no supervisados (un ensayo, 96 participantes).
Cuatro ensayos proporcionaron por separado pruebas de calidad muy baja de efectos beneficiosos clínicamente marginales de intervenciones específicas aplicadas además de la atención estándar (programa de movilización de los dedos durante la fijación externa aplicado por el terapeuta (22 participantes); campo electromagnético en pulsos (en inglés, PEMF) durante la inmovilización con yeso (60 participantes); compresión neumática cíclica de partes blandas mediante un brazalete inflable colocado bajo el yeso (19 participantes); y educación cruzada que incluyó el entrenamiento de fuerza de la mano no fracturada durante la inmovilización con yeso con o sin reparación quirúrgica (39 participantes)).
Para las intervenciones comenzadas después de la inmovilización hubo pruebas de calidad muy baja de un estudio (47 participantes) de mejoría en la función con una sesión única de fisioterapia, fundamentalmente asesoramiento e instrucciones para un programa de ejercicios domiciliarios, en comparación con "ninguna intervención" después de retirar el yeso. Hubo pruebas de calidad muy baja de cuatro ensayos heterogéneos (30, 33, 66 y 75 participantes) de una falta de diferencias clínicamente importantes en el resultado de los pacientes que recibieron fisioterapia habitual o terapia ocupacional además de instrucciones para los ejercicios domiciliarios versus instrucciones para los ejercicios domiciliarios de un terapeuta. Hubo pruebas de calidad muy baja de mejor función de la mano a corto plazo en los participantes que recibieron fisioterapia con respecto a los que recibieron instrucciones para los ejercicios domiciliarios por un cirujano (16 participantes, un ensayo) o un programa progresivo de ejercicios domiciliarios (20 participantes, un ensayo). Los dos ensayos (46 y 76 participantes) que compararon la fisioterapia o la terapia ocupacional versus un programa progresivo de ejercicios domiciliarios después de la fijación con placa volar proporcionaron pruebas de calidad muy baja a favor de un programa estructurado de ejercicios domiciliarios precedido por instrucciones o adiestramiento. Un ensayo (63 participantes) aportó pruebas de calidad muy baja de un efecto beneficioso a corto plazo, pero que no persistió, de la rehabilitación acelerada en comparación con la rehabilitación habitual después de la fijación con placa volar.
En los ensayos que probaron intervenciones únicas aplicadas después de la inmovilización hubo pruebas de calidad muy baja de ninguna diferencia clínicamente significativa en el resultado de los pacientes que recibieron movilización pasiva (69 participantes, dos ensayos), hielo (83 participantes, un ensayo), PEMF (83 participantes, un ensayo), PEMF más hielo (39 participantes, un ensayo), inmersión en remolino (24 participantes, un ensayo) y férula de extensión dinámica en los pacientes con contractura de la muñeca (40 participantes, un ensayo), en comparación con ninguna intervención. Este resultado también se aplicó al ensayo (44 participantes) que comparó PEMF versus hielo y el ensayo (29 participantes) que comparó la movilización manual del edema versus tratamiento tradicional del edema. Hubo pruebas de calidad muy baja a partir de ensayos individuales de un efecto beneficioso a corto plazo de los movimientos pasivos continuos posteriores a la fijación externa (siete participantes), la compresión neumática intermitente (31 participantes) y el ultrasonido (38 participantes).