¿Quién puede estar interesado en esta revisión?
Pacientes con trastorno bipolar y sus médicos.
¿Por qué es importante esta revisión?
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo que es un problema común de salud mental. Los pacientes pueden experimentar síntomas recurrentes de estado de ánimo elevado o irritable, depresión o una combinación de ambos. El tratamiento suele consistir en fármacos psiquiátricos; los fármacos de uso habitual incluyen estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos y antipsicóticos. El topiramato es un fármaco utilizado en la epilepsia; sin embargo, puede tener una función en el tratamiento del trastorno bipolar.
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
Esta revisión investigó la efectividad y la aceptabilidad del topiramato en comparación con placebo y otros agentes en el tratamiento de los episodios afectivos agudos del trastorno bipolar.
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Se buscó en las bases de datos médicas para encontrar informes de ensayos clínicos (específicamente ensayos controlados aleatorizados) publicados hasta el 13 de octubre de 2015. Se identificaron seis estudios en los que participaron 1638 pacientes. Los estudios compararon topiramato con placebo o un fármaco convencional como el litio, solo o en combinación con otros tratamientos como el valproato de sodio o los antipsicóticos atípicos.
Cinco de los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios y riesgo incierto en la ocultación de la asignación (debido a la falta de detalles sobre la forma en que se evitaba que los que reclutaron a los participantes en el estudio conocieran las asignaciones) y otras posibles fuentes de sesgo (porque estuvieron financiados por la industria). El estudio McIntyre 2000 tuvo alto riesgo de sesgo de realización (porque los participantes y el personal sabían quiénes tomaban cada fármaco); bajo riesgo de sesgo de desgaste y de informe; y riesgo de sesgo incierto en los demás dominios.
¿Qué nos dice la evidencia de la revisión?
Se encontró evidencia de calidad moderada que mostró que el topiramato no es más o menos eficaz que placebo cuando se administra solo, y evidencia de calidad baja que mostró que el topiramato no es más o menos eficaz que placebo cuando se añade a otros fármacos en el tratamiento de episodios maníacos y mixtos. Se encontró evidencia de calidad alta de que el litio es más eficaz que el topiramato cuando se utiliza solo en el tratamiento de episodios maníacos y mixtos. Evidencia de calidad baja y muy baja no mostró diferencias en los perfiles de efectos secundarios cuando el topiramato se comparó con placebo o fármacos alternativos cuando se utilizó solo o en combinación con otros tratamientos.
Las limitaciones de la revisión fueron que la calidad de la evidencia generalmente fue baja, por lo que es necesario realizar más estudios de investigación. Los estudios de investigación futuros podrían incluir más estudios controlados con métodos claramente detallados que comparen topiramato con placebo y tratamientos bipolares alternativos o combinados para los episodios maníacos, mixtos y depresivos.
A partir de esta evidencia no es posible establecer conclusiones firmes sobre el uso del topiramato en la práctica clínica. La única evidencia de alta calidad que se encontró fue que el litio es más eficaz que el topiramato cuando se utiliza como monoterapia en el tratamiento de los episodios afectivos agudos del trastorno bipolar, y se observó que esta evidencia procede de sólo dos estudios. Evidencia de calidad moderada mostró que el topiramato no fue más o menos eficaz que placebo como monoterapia cuando se utilizó el punto final de tres semanas, pero la calidad de la evidencia de este resultado en el punto final de 12 semanas disminuyó a baja. Como la calidad de la evidencia de los demás hallazgos se consideró baja y muy baja, no fue posible establecer conclusiones a partir de los resultados.
Para abordar mejor esta pregunta de investigación, si los investigadores están dispuestos, se podrían realizar más ensayos controlados aleatorizados doble ciego que sean más explícitos con respecto a las cuestiones metodológicas. En particular, los investigadores podrían comparar placebo, tratamientos alternativos y combinados (incluida una amplia variedad de estabilizadores del estado de ánimo), antipsicóticos atípicos para los episodios maníacos y mixtos, y antidepresivos en combinación con estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos atípicos para los episodios depresivos.
El trastorno bipolar es una enfermedad recurrente común con altos niveles de cronicidad. En ensayos anteriores se ha indicado que el topiramato anticonvulsivo puede ser eficaz en el trastorno bipolar. Esta es una actualización de una revisión Cochrane anterior (última publicación en 2006) sobre el papel del topiramato en el trastorno bipolar.
Evaluar los efectos del topiramato en los episodios agudos del estado de ánimo en el trastorno bipolar en pacientes adultos en comparación con placebo, tratamiento farmacológico alternativo y tratamiento farmacológico combinado, medidos por el tratamiento de los síntomas en escalas de calificación específicas para cada episodio.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados sobre Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register) hasta el 13 de octubre de 2015, que incluye registros del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) de todos los años; MEDLINE 1950-; EMBASE 1974-; y PsycINFO 1967-.
Se realizaron búsquedas manuales, se revisó la literatura gris y las listas de referencia, y se estableció correspondencia con autores y compañías farmacéuticas.
Ensayos controlados aleatorizados que compararon topiramato con placebo o con agentes activos en el tratamiento de episodios agudos del estado de ánimo en pacientes adultos de ambos sexos con trastorno bipolar.
Dos autores de la revisión realizaron la extracción de los datos y la evaluación de la calidad metodológica de forma independiente. Para el análisis se utilizó el odds ratio (OR) para los resultados de eficacia binarios y la diferencia de medias (DM) para los resultados distribuidos de forma continua.
Esta revisión incluyó seis estudios con un total de 1638 participantes de ambos sexos, de todos los orígenes étnicos, en contextos hospitalarios y ambulatorios. En cinco estudios, los participantes presentaban un episodio maníaco o mixto, y en el otro estudio los participantes cumplían los criterios de una fase depresiva. El topiramato se comparó con placebo y tratamiento farmacológico alternativo como monoterapia y como tratamiento complementario.
Evidencia de calidad moderada mostró que el topiramato no es más o menos eficaz que placebo como monoterapia, en cuanto al cambio medio en la Young Mania Rating Scale (YMRS) (rango: 0 a 60), en el punto final de tres semanas (DM 1,17; intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,52 a 2,86; participantes = 664; estudios = 3; p = 0,17) y en el punto final de 12 semanas (DM -0,58; IC del 95%: -3,45 a 2,29; participantes = 212; estudios = 1; p = 0,69; evidencia de calidad baja). Para el mismo resultado, evidencia de calidad baja también mostró que el topiramato no es más o menos eficaz que placebo como tratamiento complementario (en el punto final de 12 semanas) (DM -0,14; IC del 95%: -2,10 a 1,82; participantes = 287; estudios = 1; p = 0,89) en el tratamiento de los episodios maníacos y mixtos. Se encontró evidencia de calidad alta de que el litio fue más eficaz que el topiramato como monoterapia en el tratamiento de los episodios maníacos y mixtos en cuanto al cambio medio en la YMRS (rango: 0 a 60) (en el punto final de 12 semanas) (DM 8,46; IC del 95%: 5,86 a 11,06; participantes = 449; estudios = 2; p < 0,00001).
En cuanto a los efectos secundarios molestos de cualquier naturaleza experimentados, no se encontraron diferencias entre topiramato y placebo como monoterapia (en el punto final de 12 semanas) (OR 0,68; IC del 95%: 0,33 a 1,40; participantes = 212; estudios = 1; p = 0,30; evidencia de calidad baja) o como tratamiento complementario (en el punto final de 12 semanas) (OR 1,10; IC del 95%: 0,58 a 2,10; participantes = 287; estudios = 1; p = 0,76; evidencia de calidad baja). En cuanto a los participantes que experimentaron efectos secundarios de cualquier naturaleza, no se encontraron diferencias entre topiramato y un fármaco alternativo como monoterapia (en el punto final de 12 semanas) (OR 0,87; IC del 95%: 0,50 a 1,52; participantes = 230; estudios = 1; p = 0,63; evidencia de calidad baja) o como tratamiento complementario (en el punto final de ocho semanas) (OR 1,57; IC del 95%: 0,42 a 5,90; participantes = 36; estudios = 1; p = 0,50; evidencia de calidad muy baja).
Se consideró que cinco de los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de selección en cuanto a la generación de la secuencia aleatoria y los sesgos de realización, detección, desgaste e informe, y un riesgo incierto de ocultación de la asignación y otras posibles fuentes de sesgo. Se consideró que el estudio McIntyre 2000 tuvo alto riesgo de sesgo de realización; un riesgo de sesgo incierto para la generación de la secuencias aleatoria, la ocultación de la asignación, el cegamiento de la evaluación de resultados y otras posibles fuentes de sesgo; y un bajo riesgo de sesgo de desgaste y de sesgo de informe.
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