Pregunta de la revisión
¿Los tratamientos farmacológicos, la estimulación cerebral no invasiva (se colocan electrodos en el cuero cabelludo y se aplica una corriente eléctrica finamente controlada para cambiar la actividad cerebral), los tratamientos psicológicos o los tratamientos combinados reducen la proporción de personas con depresión o la magnitud de los síntomas depresivos tras un ictus?
Antecedentes
La depresión es frecuente tras un ictus, pero a menudo no se detecta o no se trata adecuadamente.
Fecha de la búsqueda
Se identificaron estudios mediante búsquedas realizadas el 8 de febrero de 2022. Esta es una revisión sistemática continua. Cada dos meses se busca nueva evidencia y la revisión se actualiza cuando se identifica evidencia nueva relevante. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Características de los estudios
Se incluyeron los ensayos que informaron sobre el uso de intervenciones farmacológicas, de estimulación cerebral no invasiva, psicológicas y combinadas para tratar la depresión después de un ictus. Se describieron los desenlaces principales como el número de personas que cumplían los criterios de depresión (puntuación por encima de un umbral de puntuación predefinido) y respuesta inadecuada (puntuación por debajo del 50% del umbral de puntuación predefinido). La edad promedio de los participantes varió de 54 a 78 años. Los estudios procedían de Asia (39), Europa (12), América (6), Sudamérica (1) y Australia (3).
Resultados clave
Se incluyeron 65 ensayos (72 comparaciones) con 5831 participantes. Los tratamientos farmacológicos dieron lugar a un menor número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento y con una respuesta inadecuada al tratamiento. La estimulación cerebral no invasiva no redujo el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento ni con respuesta inadecuada al tratamiento. La terapia psicológica redujo el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento. La combinación de tratamiento farmacológico y estimulación cerebral no invasiva hizo que menos personas cumplieran los criterios del estudio para la depresión, pero no afectó la cantidad de personas que no respondían adecuadamente al tratamiento. Más personas en el grupo de tratamiento farmacológico informaron efectos secundarios del sistema nervioso central (p. ej., confusión, sedación, temblor; en cinco ensayos) y gastrointestinales (p. ej., estreñimiento, diarrea; en cuatro ensayos) que en los grupos de placebo. No se proporcionó información sobre los efectos secundarios de otros tratamientos.
Certeza de la evidencia
Las estimaciones de los efectos del tratamiento fueron poco precisas debido al escaso número de participantes en la mayoría de los estudios y al reclutamiento de personas con características iniciales muy diferentes. La certeza de la evidencia se calificó de baja a muy baja debido a estas y otras limitaciones en el diseño de los estudios.
Conclusión
Los medicamentos antidepresivos podrían beneficiar a las personas con síntomas depresivos persistentes tras un ictus, pero hay que tener cuidado en su uso, ya que se sabe poco sobre sus efectos en la recuperación general del ictus. La estimulación cerebral no invasiva podría no ser beneficiosa, mientras que las terapias psicológicas y los tratamientos combinados podrían ofrecer una opción terapéutica. Los estudios de investigación futuros deberían incluir un grupo más amplio de personas con ictus.
Evidencia de certeza muy baja indica que los tratamientos farmacológicos, las terapias psicológicas y los tratamientos combinados pueden reducir la prevalencia de la depresión, mientras que la estimulación cerebral no invasiva tuvo poco o ningún efecto sobre la prevalencia de la depresión. Las intervenciones farmacológicas se asociaron con eventos adversos relacionados con el SNC y el sistema gastrointestinal. Se necesitan más estudios de investigación antes de poder hacer recomendaciones sobre el uso habitual de dichos tratamientos.
La depresión tiene una morbilidad importante asociada con el accidente cerebrovascular que repercute en la recuperación, pero que a menudo no se detecta o se trata de manera inadecuada.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones farmacológicas, la estimulación cerebral no invasiva, la terapia psicológica o las combinaciones de éstas para tratar la depresión después del accidente cerebrovascular.
Esta es una revisión sistemática continua. Cada dos meses se busca nueva evidencia y la revisión se actualiza cuando se identifica evidencia nueva relevante. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Se realizaron búsquedas en los Registros especializados del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke) y del Grupo Cochrane de Depresión, ansiedad y neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras cinco bases de datos, dos registros de ensayos clínicos, listas de referencias y resúmenes de congresos (febrero de 2022). Se estableció contacto con autores de estudios.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan: 1) intervenciones farmacológicas con placebo; 2) estimulación cerebral no invasiva con estimulación simulada o atención habitual; 3) terapia psicológica con atención habitual o control de atención; 4) intervención farmacológica y terapia psicológica con intervención farmacológica y atención habitual o control de atención; 5) intervención farmacológica y estimulación cerebral no invasiva con intervención farmacológica y estimulación simulada o atención habitual; 6) estimulación cerebral no invasiva y terapia psicológica versus estimulación cerebral simulada o atención habitual y terapia psicológica; 7) intervención farmacológica y terapia psicológica con placebo y terapia psicológica; 8) intervención farmacológica y estimulación cerebral no invasiva con placebo y estimulación cerebral no invasiva; y 9) estimulación cerebral no invasiva y terapia psicológica versus estimulación cerebral no invasiva y atención habitual o control de atención, con la intención de tratar la depresión después del accidente cerebrovascular.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Se calculó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) para los datos continuos, y la razón de riesgos (RR) para los datos dicotómicos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó mediante la estadística I² y la certeza de la evidencia según GRADE.
Se incluyeron 65 ensayos (72 comparaciones) con 5831 participantes. Se dispuso de datos para: 1) 20 comparaciones; 2) nueve comparaciones; 3) 25 comparaciones; 4) tres comparaciones; 5) 14 comparaciones; y 6) una comparación. No se encontraron ensayos para las comparaciones 7 a 9.
Comparación 1: Intervenciones farmacológicas
Evidencia de certeza muy baja de ocho ensayos indica que las intervenciones farmacológicas disminuyeron el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión (RR 0,70; IC del 95%: 0,55 a 0,88; p = 0,002; ocho ECA; 1025 participantes) al final del tratamiento y evidencia de certeza muy baja de seis ensayos indica que las intervenciones farmacológicas disminuyeron el número de personas con respuesta inadecuada al tratamiento (RR 0,47; IC del 95%: 0,32 a 0,70; p = 0,0002; seis ECA; 511 participantes) en comparación con placebo. Se observaron más eventos adversos relacionados con el sistema nervioso central (SNC) (RR 1,55; IC del 95%: 1,12 a 2,15; p = 0,008; cinco ECA; 488 participantes; evidencia de certeza muy baja) y el sistema gastrointestinal (RR 1,62; IC del 95%: 1,19 a 2,19; p = 0,002; cuatro ECA; 473 participantes; evidencia de certeza muy baja) en el grupo de intervención farmacológica que en el grupo placebo.
Comparación 2: Estimulación cerebral no invasiva
Evidencia de certeza muy baja de dos ensayos muestra que la estimulación cerebral no invasiva tuvo poco o ningún efecto sobre el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión (RR 0,67; IC del 95%: 0,39 a 1,14; p = 0,14; dos ECA; 130 participantes) y el número de personas con respuesta inadecuada al tratamiento (RR 0,84; IC del 95%: 0,52 a 1,37; p = 0,49; dos ECA; 130 participantes) en comparación con la estimulación simulada. La estimulación cerebral no invasiva no provocó muertes.
Comparación 3: Terapia psicológica
Evidencia de certeza muy baja de seis ensayos indica que la terapia psicológica disminuyó el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento (RR 0,77; IC del 95%: 0,62 a 0,95; p = 0,01; 521 participantes) en comparación con atención habitual/control de atención. Ningún ensayo de terapia psicológica informó sobre el desenlace respuesta inadecuada al tratamiento. No se encontraron diferencias en el número de muertes o eventos adversos en el grupo de terapia psicológica en comparación con el grupo de control de atención/atención habitual.
Comparación 4: Intervenciones farmacológicas con terapia psicológica
Ningún ensayo de esta combinación informó sobre los desenlaces principales. El tratamiento combinado no provocó muertes.
Comparación 5: Intervenciones farmacológicas con estimulación cerebral no invasiva
La estimulación cerebral no invasiva con intervención farmacológica redujo el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento (RR 0,77; IC del 95%: 0,64 a 0,91; p = 0,002; tres ECA; 392 participantes; evidencia de certeza baja), pero no el número de personas con respuesta inadecuada al tratamiento (RR 0,95; IC del 95%: 0,69 a 1,30; p = 0,75; tres ECA; 392 participantes; evidencia de certeza muy baja) en comparación con el tratamiento farmacológico solo. Evidencia de certeza muy baja de cinco ensayos no indica diferencias en las muertes entre este tratamiento combinado (RR 1,06; IC del 95%: 0,27 a 4,16; p = 0,93; 487 participantes) en comparación con la intervención de tratamiento farmacológico y la estimulación simulada o la atención habitual.
Comparación 6: Estimulación cerebral no invasiva con terapia psicológica
Ningún ensayo de esta combinación informó sobre los desenlaces principales.
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