Mensajes clave
Los tratamientos de ortodoncia no quirúrgicos y quirúrgicos en la infancia pueden mejorar la mordida y la posición de la mandíbula. No se sabe cuánto duran estos efectos.
Los estudios futuros deberán ser lo suficientemente largos como para determinar si el tratamiento de los pacientes en la infancia evita la necesidad de cirugía maxilar en la edad adulta.
¿Qué es la “submordida”?
La prominencia de los incisivos (dientes frontales) inferiores ("submordida") se puede deber a que el maxilar superior esté demasiado atrás, la mandíbula demasiado adelante, los incisivos superiores inclinados hacia atrás, los incisivos inferiores inclinados hacia delante, o una combinación de estos. La submordida puede provocar burlas, dificultades para comer y problemas en la articulación de la mandíbula.
¿Cómo se trata?
El tratamiento ortodóncico de la submordida consiste en la colocación de aparatos dentro o fuera de la boca y fijados a los dientes, o de aparatos alrededor de la cabeza. Los aparatos favorecen el movimiento hacia delante y hacia abajo del maxilar superior y los dientes superiores, o restringen el crecimiento de la mandíbula, o ambas cosas.
¿Qué se quiso averiguar?
Esta revisión, que actualiza la versión de 2013, tuvo como objetivo conocer los efectos del tratamiento ortodóncico para la submordida en niños y adolescentes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan un tipo de aparato para la submordida con otro tipo o ningún tratamiento. Se resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó en función de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 29 estudios, con 1169 niños de 5 a 13 años de edad al inicio del tratamiento. La mayoría de los estudios duraron entre 5 y 18 meses, y evaluaron los desenlaces al final del tratamiento. Solo un estudio evaluó los desenlaces tras finalizar el tratamiento. Los estudios utilizaron una amplia variedad de aparatos para tratamiento ortodóncico, incluidos los siguientes tipos:
Máscara facial: se apoya en la frente y la barbilla y se conecta a los dientes superiores mediante un aparato de expansión (que ensancha el maxilar superior para crear más espacio o corregir problemas de mordida) con bandas elásticas que se coloca el usuario. La fuerza hace que los dientes superiores y el maxilar se muevan hacia delante y hacia abajo.
Mentonera: se apoya en la barbilla con una correa alrededor de la parte posterior de la cabeza para reducir el crecimiento hacia delante de la mandíbula.
Aparato ortodóncico de tracción extraíble (ORTA): el aparato de expansión se coloca en los dientes superiores. Unas bandas elásticas, colocadas por el usuario, van desde los dientes superiores hasta un protector de encías transparente y extraíble en los dientes inferiores. La fuerza tira de los dientes superiores hacia delante y hacia abajo y de los inferiores hacia atrás.
Twin Block inverso con almohadillas labiales y aparato de expansión: aparatos removibles superior e inferior con un tornillo de expansión en el aparato superior, bloques de plástico sobre los dientes laterales, angulados para mantener la mandíbula inferior hacia atrás, y almohadillas de plástico para mantener el labio superior alejado de los dientes.
Aparato de arco tándem para tracción: los anclajes (attachments) se fijan a los dientes superiores e inferiores. El anclaje superior incluye un gancho a cada lado. Se coloca una barra metálica en el dispositivo inferior, que se sitúa por delante de los dientes inferiores. Se coloca una banda elástica a cada lado para tirar del maxilar superior hacia delante y del inferior hacia atrás.
Miniplacas quirúrgicas : placas metálicas, fijadas al hueso con minitornillos, que se colocan bajo las encías durante una operación. Tienen un gancho visible desde donde el usuario coloca bandas elásticas entre las mandíbulas superior e inferior o a una máscara.
Resultados principales
Al combinar los estudios, se encontró que los tratamientos ortodóncicos no quirúrgicos y el tratamiento ortodóncico quirúrgico con miniplacas pueden mejorar sustancialmente la mordida y la relación mandibular, inmediatamente después del tratamiento.
Solo un estudio, que evaluó la máscara facial, analizó los efectos a largo plazo de los aparatos ortodóncicos. Las mejorías en la mordida y la posición de la mandíbula se observaron a los tres años, pero parecían haberse perdido a los seis años. No obstante, los ortodoncistas consideraron que los niños que habían recibido tratamiento con máscara facial tenían menos probabilidades de necesitar cirugía maxilar en la edad adulta que los que no se habían sometido a este tratamiento. Se necesitan más estudios a largo plazo para averiguar cuánto duran los efectos beneficiosos del tratamiento de ortodoncia.
Se combinaron los resultados de los estudios que compararon el tratamiento con máscara facial con otros tratamientos. Esto no mostró que las otras intervenciones fueran superiores a la máscara facial, pero hubo mucha variación en los datos, por lo que no es posible establecer conclusiones fiables.
Es posible que no haya ventajas en asegurar las máscaras con miniplacas quirúrgicas, pero la evidencia es incierta y se necesitan más estudios investigación.
El uso de una máscara sin un aparato de expansión podría funcionar tan bien como con un aparato de expansión. La alternancia entre expansión y constricción podría no diferir de la expansión sola. Sin embargo, la evidencia de las variaciones de la máscara facial no está clara. Se necesitan más estudios de investigación para determinar el tratamiento óptimo con máscara facial.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios fueron pequeños y todos los participantes sabían qué tratamiento de ortodoncia recibían los niños. La confianza en la evidencia varió entre muy baja y moderada. Se sabe que los tratamientos ortodóncicos no quirúrgicos y quirúrgicos en la infancia pueden tratar eficazmente la submordida, pero no se sabe con certeza cuánto tiempo dura este beneficio. Tampoco se sabe con certeza si un tratamiento de ortodoncia es más eficaz que otro.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2023.
Evidencia de certeza moderada muestra que los tratamientos ortodóncicos no quirúrgicos (que incluyeron máscara facial, Twin Block inverso, aparato ortodóncico de tracción extraíble, mentonera, aparato tándem con arco para tracción y arnés mandibular) mejoraron la mordida y la relación mandibular inmediatamente después del tratamiento. Evidencia de certeza baja mostró que los tratamientos ortodóncicos quirúrgicos también fueron eficaces.
Un estudio midió los desenlaces a más largo plazo y determinó que el efecto beneficioso de la máscara facial se reducía tres años después del tratamiento y parecía perderse a los seis años. Sin embargo, los médicos consideraron que los participantes que recibieron tratamiento con máscara facial tenían menos probabilidades de necesitar cirugía mandibular en la edad adulta. Se tiene poca confianza en estos resultados y se necesitan más estudios para establecer conclusiones fiables.
El tratamiento ortodóncico para la maloclusión de Clase III puede ser invasivo, caro y lento, por lo que los ensayos futuros deben incluir la medición de los efectos adversos y la satisfacción del paciente, y deben durar lo suficiente como para evaluar si el tratamiento ortodóncico en la infancia evita la necesidad de cirugía maxilar en la edad adulta.
Los incisivos inferiores prominentes (maloclusión de Clase III) se pueden deber a la posición de los maxilares, de los dientes o de ambos. El maxilar superior (maxilar) puede estar demasiado hacia atrás o el maxilar inferior (mandíbula) demasiado hacia delante; los incisivos superiores pueden estar inclinados hacia atrás o los incisivos inferiores inclinados hacia delante. En el tratamiento de ortodoncia se utilizan distintos tipos de aparatos que se colocan dentro o fuera de la boca (o en ambos sitios) y se fijan a los dientes. La máscara facial es la intervención no quirúrgica más utilizada para corregir la maloclusión de Clase III. La máscara facial se apoya en la frente y la barbilla, y se conecta a los dientes superiores mediante un aparato de expansión (conocido como "expansor rápido de los maxilares" [ERM]). Mediante bandas elásticas colocadas por el usuario, se aplica una fuerza a los dientes superiores y al maxilar para tirar de ellos hacia delante y hacia abajo. Algunas intervenciones ortodóncicas implican un componente quirúrgico; éstas atraviesan la encía hasta el hueso (p. ej., las miniplacas). En casos graves, o si el tratamiento ortodóncico fracasa, las personas pueden necesitar cirugía maxilar (ortognática) en la edad adulta. Esta revisión actualiza una publicada en 2013.
Evaluar los efectos del tratamiento ortodóncico para los incisivos inferiores prominentes en niños y adolescentes.
Un documentalista realizó búsquedas en cuatro bases de datos bibliográficas y dos registros de ensayos hasta el 16 de enero de 2023. Los autores de la revisión comprobaron las listas de referencias.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeran niños y adolescentes (de 16 años de edad o menos) asignados al azar a recibir tratamiento ortodóncico para corregir los incisivos inferiores prominentes (maloclusión de Clase III), o ningún tratamiento (o tratamiento tardío).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. El desenlace principal de la revisión fue la mordida con resalte (es decir, la prominencia de los incisivos inferiores); los desenlaces secundarios incluyeron el ángulo ANB (punto A, nasión, punto B) (que mide la posición relativa del maxilar con respecto a la mandíbula).
Se identificaron 29 ECA que asignaron al azar a 1169 niños (1102 analizados). Los niños tenían entre 5 y 13 años al inicio del tratamiento. La mayoría de los estudios midieron los desenlaces directamente después del tratamiento; solo un estudio proporcionó un seguimiento a largo plazo. Todos los estudios tenían un alto riesgo de sesgo, ya que no fue posible cegar a los participantes ni al personal.
Tratamiento ortodóncico no quirúrgico versus control ningún tratamiento
Se encontró evidencia de certeza moderada de que los tratamientos ortodóncicos no quirúrgicos proporcionaron una mejoría sustancial en la mordida con resalte (diferencia de medias [DM] 5,03 mm; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,81 a 6,25; cuatro estudios, 184 participantes) y el ángulo ANB (DM 3,05°; IC del 95%: 2,40 a 3,71; ocho estudios, 345 participantes), en comparación con un grupo control no tratado, cuando se midió inmediatamente después del tratamiento. Hubo una gran heterogeneidad en los análisis, pero los efectos fueron sistemáticamente a favor de los grupos de tratamiento ortodóncico en lugar de los grupos control ningún tratamiento (los estudios probaron máscara facial [con o sin ERM], mentonera, aparato ortodóncico de tracción extraíble, aparato tándem con arco para tracción, Twin Block inverso con almohadillas labiales y ERM, Reverse Forsus y arnés mandibular).
Los desenlaces a más largo plazo solo se midieron en un estudio que evaluó la máscara facial. Este estudio presentó evidencia de certeza baja de que las mejorías en la mordida con resalte y el ángulo ANB fueron menores a los tres años de seguimiento que justo después del tratamiento (mordida con resalte DM 2,5 mm; IC del 95%: 1,21 a 3,79; ANB DM 1,4°; IC del 95%: 0,43 a 2,37; 63 participantes) y no se detectaron a los seis años de seguimiento (mordida con resalte DM 1,30 mm; IC del 95%: -0,16 a 2,76; ANB DM 0,7°; IC del 95%: -0,74 a 2,14; 65 participantes). En el mismo estudio, a los seis años de seguimiento, los médicos evaluaron si era probable que en el futuro fuera necesario corregir quirúrgicamente la posición de los maxilares de los participantes. Se observó una necesidad percibida de corrección quirúrgica con mayor frecuencia en los participantes que no habían recibido tratamiento con máscara facial (odds ratio [OR] 3,34; IC del 95%: 1,21 a 9,24; 65 participantes; evidencia de certeza baja).
Tratamiento ortodóncico quirúrgico versus control ningún tratamiento
Un estudio de 30 participantes evaluó las miniplacas quirúrgicas, con máscara facial o elásticos de Clase III, versus ningún tratamiento, y encontró una mejoría sustancial en la mordida con resalte (DM 7,96 mm; IC del 95%: 6,99 a 8,40) y el ángulo ANB (DM 5,20°; IC del 95%: 4,48 a 5,92; 30 participantes). Sin embargo, la evidencia fue de certeza baja y no hubo seguimiento más allá del final del tratamiento.
Máscara facial versus otro tratamiento ortodóncico no quirúrgico
Ocho estudios compararon la máscara facial o la máscara facial modificada (con o sin ERM) con otro tratamiento ortodóncico no quirúrgico. El metanálisis no indicó que otros tratamientos fueran superiores; sin embargo, hubo una gran heterogeneidad, con resultados mixtos e inciertos (evidencia de certeza muy baja).
Máscara facial versus aparato anclado quirúrgicamente
Es posible que no haya ventajas de agregar anclaje quirúrgico a las máscaras en el ángulo ANB (DM -0,35; IC del 95%: -0,78 a 0,07; cuatro estudios, 143 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia para la mordida con resalte fue de certeza muy baja (DM -0,40 mm; IC del 95%: -1,30 a 0,50; un estudio, 43 participantes).
Variantes de máscaras
El agregado del ERM al tratamiento con máscara facial podría no tener efectos beneficiosos adicionales en el ángulo ANB (DM -0,15°; IC del 95%: -0,94 a 0,64; dos estudios, 60 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia para la mordida con resalte fue de certeza baja (DM 1,86 mm; IC del 95%: 0,39 a 3,33; un estudio, 31 participantes).
En comparación con el uso de la expansión sola, podría no haber efectos beneficiosos en cuanto al efecto sobre el ángulo ANB de la expansión y la constricción rápidas alternadas del maxilar (DM -0,46°; IC del 95%: -1,03 a 0,10; cuatro estudios, 131 participantes; evidencia de certeza baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.