Objetivo de la revisión
El objetivo de esta revisión Cochrane fue buscar maneras de mejorar la prescripción de antibióticos por parte de médicos en ámbitos hospitalarios. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y se encontraron 221 estudios.
Mensajes clave
La aplicación de una política de antibióticos resulta en una mejoría de las prácticas de prescripción y reduce la duración del tratamiento con antibióticos.
Las intervenciones orientadas a los médicos para mejorar las prácticas de prescripción de antibióticos redujeron la estancia hospitalaria de los pacientes en 1,12 días (resultados de 15 estudios) y no aumentaron el riesgo de muerte (resultados de 29 estudios). Las intervenciones que brindaron asesoramiento o sugerencias a los médicos fueron más efectivas para mejorar las prácticas de prescripción que las intervenciones que no brindaron esta información. Las pruebas de siete estudios plantearon inquietudes de que con las intervenciones que aplican reglas para hacer que los médicos prescriban de una manera adecuada hubo retrasos en el tratamiento y un deterioro en la confianza entre los infectólogos y los equipos clínicos.
¿Qué se estudió en la revisión?
Los antibióticos se usan para tratar las infecciones bacterianas, como la neumonía. Muchas bacterias se han tornado resistentes a los antibióticos con el transcurso del tiempo. La resistencia a los antibióticos es un grave problema para los pacientes y los sistemas de asistencia sanitaria porque las infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos pueden llevar a tasas mayores de muerte y estancias hospitalarias más prolongadas. La resistencia bacteriana con frecuencia es consecuencia del uso innecesario de los antibióticos. Los estudios han mostrado que en cerca de la mitad de los casos los médicos de los hospitales no prescriben antibióticos de forma adecuada.
Se investigó la efectividad y la seguridad de las intervenciones para ayudar a los médicos a que prescriban los antibióticos de una manera adecuada y las técnicas del cambio de conducta que podrían influir en el éxito de las intervenciones.
Resultados clave
Se encontraron 221 estudios relevantes. Noventa y seis estudios fueron de América del Norte. Los restantes 125 estudios fueron de Europa (87), Asia (19), América del Sur (8), Australia (8) y Asia oriental (3). Los estudios analizaron las intervenciones, clasificadas de manera general en dos categorías: las técnicas restrictivas, que aplican reglas para hacer que los médicos prescriban de una manera adecuada, y las técnicas de facilitación, que brindan asesoramiento o sugerencias a los médicos para ayudarlos a prescribir de forma apropiada.
Se encontraron pruebas de confiabilidad alta de que las intervenciones llevan a que más pacientes hospitalizados reciban el tratamiento apropiado para la enfermedad según las políticas de prescripción de antibióticos. Se encontraron pruebas de confiabilidad moderada de que las intervenciones reducen la duración de la estancia hospitalaria sin aumentar la mortalidad. Tanto las técnicas de restricción como las de facilitación fueron exitosas en lograr la efectividad de la intervención. No se necesitan más estudios para responder la pregunta de si estas intervenciones reducen la administración innecesaria de antibióticos, pero se necesita más investigación para comprender las consecuencias imprevistas del uso de intervenciones restrictivas.
Las intervenciones fueron exitosas en reducir de una manera segura la administración innecesaria de antibióticos en los hospitales, a pesar de que la mayoría no usó una técnica de cambio de conductas de adopción amplia, que consiste en revisar y comentar el desempeño. La comunicación efectiva de los resultados de la revisión podría tener una repercusión considerable en las políticas y los servicios de salud.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron estudios publicados hasta enero de 2015.
Se encontraron pruebas de confiabilidad alta de que las intervenciones son efectivas para aumentar el cumplimiento de la política de antibióticos y reducir la duración del tratamiento con antibióticos. El menor uso de antibióticos probablemente no aumente la mortalidad y quizás reduzca la estancia hospitalaria. Es poco probable que más ensayos que comparan el control de antibióticos con ninguna intervención cambien las conclusiones. La facilitación aumentó sistemáticamente el efecto de las intervenciones, como las que incluían un componente restrictivo. Aunque las sugerencias aumentaron adicionalmente el efecto de la intervención, se usaron en sólo una minoría de intervenciones de facilitación. Las intervenciones fueron exitosas en cuanto a la reducción segura del uso innecesario de antibióticos en los hospitales, a pesar de que la mayoría no usó las técnicas de cambio de conducta más efectivas. En consecuencia, la difusión efectiva de los resultados podría tener una repercusión considerable en las políticas y los servicios de salud. En cambio, la investigación futura debe centrarse en los objetivos del tratamiento y la evaluación de otras medidas de seguridad del paciente, evaluar las diferentes intervenciones de control y explorar las barreras y los facilitadores de la implementación. Se requiere más investigación sobre las consecuencias imprevistas de las intervenciones restrictivas.
La resistencia a los antibióticos es un problema significativo para la salud pública. Las infecciones causadas por bacterias con farmacorresistencia múltiple se asocian con una estancia hospitalaria prolongada y muerte en comparación con las infecciones causadas por las bacterias sensibles. El uso de antibióticos apropiados en los hospitales debe asegurar el tratamiento efectivo de los pacientes con infección y reducir prescripciones innecesarias. Se actualizó esta revisión sistemática para evaluar la repercusión de las intervenciones y mejorar la prescripción de antibióticos en pacientes hospitalizados.
Calcular la efectividad y la seguridad de las intervenciones para mejorar la prescripción de antibióticos a pacientes hospitalizados e investigar el efecto de dos funciones de las intervenciones: la restricción y la facilitación.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (the Cochrane Library), MEDLINE y en Embase. Se buscaron estudios adicionales utilizando las bibliografías de los artículos incluidos y archivos personales. La última búsqueda a partir de la que se evaluaron los registros y se incorporaron a la revisión los estudios identificados fue enero de 2015.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios no aleatorios (ENA). Se incluyeron tres diseños de estudio no aleatorios para medir los resultados conductuales y clínicos y analizar la variación en los efectos: ensayos no aleatorios (ENA), estudios controlados de antes y después (ECAD) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI). Para esta actualización también se incluyeron tres diseños adicionales de ENA (estudios de control de casos, cohortes y cualitativos) para identificar las consecuencias imprevistas. Las intervenciones comprendían los tipos profesionales o estructurales definidos por el Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectiva. La restricción se definió como "el uso de reglas para reducir la oportunidad de incurrir en la conducta estudiada (o aumentar la conducta estudiada mediante la reducción de la oportunidad para incurrir en conductas contrapuestas)". La facilitación se definió como "el aumento de los medios y la reducción de las barreras para aumentar la capacidad o la oportunidad". La principal comparación fue entre intervención y no intervención.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Se realizó el metanálisis y la metarregresión de ECA y la metarregresión de los estudios de STI. Se clasificaron las funciones de cambio de conducta para todas las intervenciones de la revisión, incluidos los estudios de las versiones publicadas anteriormente. Se analizaron los datos dicotómicos con una diferencia de riesgos (DR). Se evaluó la confiabilidad de las pruebas con los criterios GRADE.
Esta revisión incluye 221 estudios (58 ECA y 163 ENA). La mayoría de los estudios fueron de América del Norte (96) o Europa (87). Los estudios restantes fueron de Asia (19), Sudamérica (8), Australia (8) y Asia oriental (3). Aunque el riesgo de sesgo de un 62% de ECA fue alto, los hallazgos para los resultados principales de la revisión fueron similares cuando se restringió el análisis a los estudios con bajo riesgo de sesgo.
Más pacientes hospitalizados fueron tratados según la política de prescripción de antibióticos con la intervención en comparación con ninguna intervención sobre la base de 29 ECA de intervenciones de facilitación en su mayoría (DR 15%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 14% a 16%; 23 394 participantes; pruebas de confiabilidad alta). Lo anterior representa un aumento de un 43% a un 58%. Hubo altos niveles de heterogeneidad del tamaño del efecto pero la dirección favoreció a la intervención de una manera constante.
La duración del tratamiento con antibióticos disminuyó de 11 a 1,95 días (IC del 95%: 2,22 a 1,67; 14 ECA; 3318 participantes; pruebas de confiabilidad alta). La información de los estudios no aleatorios mostró que las intervenciones se asocian con una mejoría en las prescripciones, según la política de antibióticos en la práctica clínica de rutina, con un 70% de intervenciones hospitalarias de en comparación con un 31% de ECA. El riesgo de muerte fue similar entre los grupos de intervención y control (11% en ambos brazos), lo que indica que es probable que la administración de antibióticos se reduzca sin afectar negativamente la mortalidad (DR 0%; IC del 95%: -1% a 0%; 28 ECA; 15 827 participantes; pruebas de confiabilidad moderada). Las intervenciones de control de antibióticos probablemente reduzcan la estancia hospitalaria en 1,12 días (IC del 95%: 0,7 a 1,54 días; 15 ECA; 3834 participantes; pruebas de confiabilidad moderada). Un ECA y seis ENA plantearon inquietudes de que las intervenciones restrictivas pueden llevar a un retraso en el tratamiento y a una cultura profesional negativa por el deterioro en la comunicación y la confianza entre los infectólogos y los equipos clínicos (pruebas de confiabilidad baja).
Tanto la facilitación como la restricción se asociaron de forma independiente con un mayor cumplimiento de las políticas de los antibióticos, y la facilitación mejoró el efecto de las intervenciones restrictivas (pruebas de confiabilidad alta). Las intervenciones de facilitación que incluyeron sugerencias fueron probablemente más efectivas que las que no incluyeron ninguna interacción (pruebas de confiabilidad moderada).
Había pruebas de muy baja confiabilidad acerca del efecto de las intervenciones sobre la reducción de las infecciones por Clostridium difficile (mediana -48,6%; rango intercuartil -80,7% a -19,2%; siete estudios). Éste también fue el caso para las bacterias gramnegativas resistentes (mediana -12,9%; rango intercuartil -35,3% a 25,2%; 11 estudios) y las bacterias grampositivas resistentes (mediana -19,3%; rango intercuartil -50,1% a 23,1%; nueve estudios). Había demasiada varianza en los resultados microbianos para evaluar confiablemente el efecto del cambio en el uso de antibióticos.
Heterogeneidad del efecto de las intervenciones sobre los resultados de prescripción
Se analizaron los modificadores del efecto en 29 ECA y 91 estudios de STI. La facilitación y la restricción se asociaron de forma independiente con un tamaño más grande del efecto (pruebas de confiabilidad alta). Se incluyeron las sugerencias en 4 (17%) de 23 ECA y 20 (47%) de 43 estudios con intervenciones de facilitación, y se asociaron con un mayor efecto de la intervención. La facilitación se incluyó en 13 (45%) de 29 estudios de STI con intervenciones restrictivas y el efecto de intervención mejorado.
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