¿De qué trata la revisión?
La negligencia, o inatención, unilateral es un trastorno que afecta a muchos supervivientes de lesiones cerebrales, especialmente a los que han sufrido un ictus. Reduce la percepción de la persona de un lado del cuerpo o del entorno que lo rodea. Esto puede afectar su capacidad de realizar muchas tareas cotidianas como comer, leer y vestirse, a la vez que reduce su independencia.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si los tratamientos no farmacológicos:
- mejoran la capacidad de los pacientes de realizar las actividades cotidianas; y
- reducen la inatención unilateral.
¿Qué se hizo?
Se revisó la evidencia de los ensayos aleatorizados, es decir, estudios que compararon un tratamiento con otro mediante la asignación al azar de personas con ictus o lesión cerebral a uno u otro tratamiento.
Se revisó la evidencia desde 1966 hasta octubre de 2020.
¿Qué evidencia se encontró?
Se encontraron 65 estudios con 1951 participantes.
Todos los estudios incluyeron participantes con inatención unilateral como resultado de un ictus. Es sorprendente que sólo un estudio incluyera a tres participantes con inatención unilateral causada por otro tipo de lesión cerebral.
Todos los estudios incluyeron participantes con daños en el lado derecho del cerebro; siete estudios también incluyeron participantes con daños en el lado izquierdo.
Los estudios se consideraron pequeños, con entre cuatro y 69 participantes (promedio de 30). Ocho estudios incluyeron 50 o más participantes; cuatro estudios incluyeron diez o menos.
Ninguno de los estudios informó sobre la participación de los pacientes o del público en el diseño, la realización o el informe de los estudios.
Los estudios se han clasificado en ocho tipos diferentes de tratamientos.
• Tratamiento visual: 17 estudios con 398 participantes exploraron los tratamientos visuales. Todos los tratamientos promovieron el movimiento o barrido ocular mediante una serie de métodos que incluían trabajos con papel, actividades informáticas y actividades cotidianas.
• Capacitación en la adaptación de prismas: ocho estudios con 257 participantes exploraron la capacitación en la adaptación de prismas. Los participantes portaban gafas con lentes prismáticas durante una actividad de puntería.
• Tratamientos de conciencia corporal: 12 estudios con 447 participantes exploraron los tratamientos de conciencia corporal. En estos estudios se utilizaron diversos estímulos físicos, visuales o verbales para aumentar la conciencia del lado afectado.
• Tratamientos de la función mental: siete estudios con 170 participantes exploraron tratamientos centrados en el procesamiento mental/pensamiento (p.ej., imágenes mentales, realidad virtual).
• Tratamientos de movimiento: seis estudios con 220 participantes exploraron tratamientos que utilizaban el movimiento del brazo o de todo el cuerpo. Entre ellas, el uso de la robótica, la retroalimentación visual y motora, y la restricción del movimiento en el lado del cuerpo que no estaba afectado.
• Estimulación cerebral no invasiva: 17 estudios con 467 participantes exploraron la estimulación cerebral no invasiva. Se trata de diferentes métodos de aplicación de estimulación eléctrica o magnética en el cráneo para modificar la actividad cerebral.
• Estimulación eléctrica: ocho estudios con 270 participantes exploraron la estimulación eléctrica en otras partes del cuerpo. Se trata de enviar suaves impulsos eléctricos a una parte concreta del cuerpo (p.ej., el brazo). Se utilizaron cuatro tipos diferentes de estimulación eléctrica.
• Acupuntura: dos estudios con 104 participantes exploraron el uso de la acupuntura. Consiste en la inserción de finas agujas en puntos específicos del cuerpo.
¿Cuál es la calidad de la evidencia?
Se calificó la evidencia sobre el uso de estos tratamientos y se encontró que era de calidad muy baja debido a:
• el pequeño tamaño de los estudios;
• las diferencias entre los estudios dentro de cada una de las ocho categorías de tratamiento, incluidas las características de los participantes, los tipos de tratamiento y las evaluaciones utilizadas para medir los cambios; y
• la preocupación por la forma en que se asignaron al azar los participantes y por si las personas que realizaron las evaluaciones estaban "cegadas" (es decir, sabían qué tratamiento recibía cada paciente).
¿Cuáles fueron los principales resultados?
La mayoría de los estudios utilizaron pruebas estándar de inatención unilateral. Muchos midieron también los efectos en las actividades cotidianas poco después del tratamiento, pero muy pocos describieron los efectos a más largo plazo.
Rara vez se comunicaron otros resultados significativos del tratamiento.
En general, sólo se encontró evidencia de calidad muy baja sobre si estos tratamientos tenían efectos beneficios o perjudiciales en las personas con inatención unilateral.
¿Qué significa esto?
A pesar de los 65 ensayos (pequeños), todavía se desconocen los beneficios o los riesgos de los tratamientos no farmacológicos para reducir la inatención y aumentar la autonomía. Sería un error interpretar esta revisión como una conclusión de que los tratamientos propuestos no son efectivos. Más bien, se concluye que la evidencia a favor o en contra de cualquier tratamiento utilizado en los ensayos aleatorizados realizados en todo el mundo no es suficiente. Los ensayos futuros deben ser de mucha más calidad para responder a preguntas clínicas importantes. Una forma de mejorar la calidad de los estudios de investigación es implicar a los pacientes en el diseño y la realización del ensayo. Los médicos deben continuar siguiendo las guías clínicas nacionales y se les recomienda encarecidamente que participen en los ensayos. Las personas con inatención unilateral deben recibir una rehabilitación general neurológica o del ictus que les permita alcanzar sus objetivos de rehabilitación, incluyendo cualquier intervención disponible para la negligencia. Las personas con inatención unilateral también deben tener la oportunidad de participar en estudios de investigación de alta calidad.
Sigue sin demostrarse la efectividad de las intervenciones no farmacológicas para la inatención unilateral en la mejoría de la capacidad funcional en las AVD y el aumento de la independencia. Se han propuesto muchas estrategias para ayudar en la rehabilitación de la negligencia unilateral , pero ninguna de ellas se ha investigado de forma suficiente mediante ensayos aleatorizados de alta calidad y poder estadístico suficiente para establecer los efectos potenciales o adversos. Por lo tanto, no se puede apoyar ni refutar un enfoque de rehabilitación sobre la base de la evidencia actual proveniente de los ECA. Tal y como recomiendan varias guías clínicas nacionales, los médicos deben ofrecer a las personas una rehabilitación para la negligencia que les permita alcanzar sus objetivos de rehabilitación. Los médicos y los supervivientes de accidentes cerebrovasculares deberían tener la oportunidad, y se les anima encarecidamente a hacerlo, de participar en estudios de investigación. Los estudios futuros deben contar con un diseño metodológico, una realización y un informe de alta calidad para poder valorar e interpretar los resultados. Los estudios futuros también deben evaluar desenlaces de importancia para los pacientes, como la capacidad funcional persistente en las AVD. Una forma de mejorar la calidad de los estudios de investigación es implicar en el diseño y la realización de los ensayos a personas con experiencia en la enfermedad.
Las personas con inatención unilateral tras un accidente cerebrovascular u otra lesión cerebral tienen dificultades para atender a un lado del ambiente o sí mismas. Se han utilizado diversas intervenciones de rehabilitación, pero falta evidencia de su efecto beneficioso.
El objetivo principal fue determinar los efectos de las intervenciones no farmacológicas en personas con inatención unilateral después de un accidente cerebrovascular y otras lesiones cerebrales no progresivas adquiridas en la edad adulta.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en octubre de 2020), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL; última búsqueda en octubre de 2020), MEDLINE (1966 hasta octubre de 2020), Embase (1980 hasta octubre de 2020), el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1983 hasta octubre de 2020) y PsycINFO (1974 hasta octubre de 2020). También se realizaron búsquedas en registros de ensayos en curso y se revisaron las listas de referencias.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de cualquier intervención no farmacológica dirigida específicamente a la inatención unilateral. Se excluyeron los estudios de rehabilitación general y los estudios con grupos de participantes mixtos, a menos que se dispusiera de datos separados sobre la inatención.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándares. Los autores de la revisión clasificaron las intervenciones en ocho tipos generales que se consideraron aplicables a la práctica clínica mediante un debate repetido: intervenciones visuales, adaptación de prismas, intervenciones de conciencia corporal, intervenciones de función mental, intervenciones de movimiento, estimulación cerebral no invasiva, estimulación eléctrica y acupuntura. La calidad de la evidencia para cada desenlace se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron 65 ECA con 1951 participantes, todos incluyeron personas con negligencia unilateral después de un accidente cerebrovascular. La mayoría de los estudios midieron los desenlaces mediante evaluaciones estandarizadas de la negligencia. Cincuenta y un estudios midieron los efectos sobre las actividades de la vida diaria (AVD) inmediatamente después de la finalización del período de intervención; sólo 16 comunicaron los efectos persistentes sobre las AVD (el desenlace principal de la revisión). Un estudio (30 participantes) informó sobre el destino al alta y otro (24 participantes) sobre la depresión. Ningún estudio informó sobre las caídas, el equilibrio ni la calidad de vida. Sólo dos estudios se consideraron con bajo riesgo de sesgo, y todos eran pequeños, con menos de 50 participantes por grupo. No se encontraron ensayos clínicos definitivos (fase 3). Ninguno de los estudios informó sobre la implicación de los pacientes o del público.
Intervenciones visuales versus cualquier control: no está clara la evidencia acerca de los efectos de las intervenciones visuales para la negligencia unilateral según las medidas de la capacidad funcional persistente en las AVD (dos estudios, 55 participantes) (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,57 a 0,49); las medidas de la capacidad funcional inmediata en las AVD; las evaluaciones estandarizadas de la negligencia persistente ni las evaluaciones de la negligencia inmediata.
Adaptación de prismas versus cualquier control: no está clara la evidencia acerca de los efectos de la adaptación de prismas para la negligencia unilateral según las medidas de la capacidad funcional persistente en las AVD (dos estudios, 39 participantes) (DME -0,29; IC del 95%: -0,93 a 0,35); las medidas de la capacidad funcional inmediata en las AVD; las evaluaciones estandarizadas de la negligencia persistente ni las evaluaciones de la negligencia inmediata.
Intervenciones de conciencia corporal versus cualquier control: no está clara la evidencia acerca de los efectos de las intervenciones de conciencia corporal para la negligencia unilateral según las medidas de la capacidad funcional persistente en las AVD (cinco estudios, 125 participantes) (DME 0,61; IC del 95%: 0,24 a 0,97); las medidas de la capacidad funcional inmediata en las AVD; las evaluaciones estandarizadas de la negligencia persistente; las evaluaciones de la negligencia inmediata; ni los eventos adversos.
Intervenciones de función mental versus cualquier control: no se encontraron ensayos de intervenciones de función mental para la negligencia unilateral que informaran sobre medidas de capacidad funcional persistente en las AVD. No está muy clara la evidencia acerca de los efectos de las intervenciones sobre la función mental para la negligencia unilateral según las medidas de la capacidad funcional inmediata en las AVD ni las evaluaciones de la negligencia inmediata.
Intervenciones de movimiento versus cualquier control: no se encontraron ensayos de intervenciones de movimiento para la negligencia unilateral que informaran sobre medidas de capacidad funcional persistente en las AVD. No está clara la evidencia acerca de los efectos de las intervenciones de conciencia corporal sobre la negligencia unilateral según las medidas de la capacidad funcional inmediata en las AVD ni las evaluaciones de la negligencia inmediata.
Estimulación cerebral no invasiva (ECNI) versus cualquier control: no está clara la evidencia acerca de los efectos de la ECNI sobre la negligencia unilateral según las medidas de la capacidad funcional persistente en las AVD (tres estudios, 92 participantes) (DME 0,35; IC del 95%: -0,08 a 0,77); las medidas de la capacidad funcional inmediata en las AVD; las evaluaciones estandarizadas de la negligencia persistente; las evaluaciones de la negligencia inmediata; ni los eventos adversos.
Estimulación eléctrica versus cualquier control: no se encontraron ensayos de estimulación eléctrica para la negligencia unilateral que informaran sobre las medidas de la capacidad funcional persistente en las AVD. No está muy clara la evidencia sobre los efectos de la estimulación eléctrica en la negligencia unilateral según las evaluaciones de la negligencia inmediata.
Acupuntura versus cualquier control: no se encontraron ensayos de acupuntura para la negligencia unilateral que informaran sobre las medidas de la capacidad funcional persistente en las AVD. No está muy clara la evidencia acerca de los efectos de la acupuntura en la negligencia unilateral según las medidas de la capacidad funcional inmediata en las AVD ni las evaluaciones de la negligencia inmediata.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.