¿Cuál es el problema?
El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones. Los corticosteroides se utilizan en primer lugar para lograr la remisión. Otros agentes como los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se requieren para aquellos niños que no responden a los corticosteroides en su primer episodio de síndrome nefrótico (resistencia inicial) o que desarrollan resistencia a los esteroides después de una o más respuestas a los corticosteroides (resistencia retardada).
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) (hasta el 17 de enero de 2019). Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados si comparaban diferentes agentes inmunosupresores o no inmunosupresores con placebo, prednisona u otro agente en niños con síndrome nefrótico resistente a los esteroides. Se incluyeron estudios de nuevos tratamientos, ya que éstos incluían tanto a niños como a adultos.
¿Qué se encontró?
Esta revisión encontró que la ciclosporina comparada con el placebo, ningún tratamiento o la prednisona puede aumentar el número de participantes, en los cuales las proteínas de la orina desaparecen (remisión completa) o se reducen notablemente (remisión parcial). Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) también pueden aumentar el número de niños que logran una remisión completa o parcial en comparación con la ciclofosfamida intravenosa. Puede haber poco o ningún beneficio de otros agentes inmunosupresores estudiados hasta ahora. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden reducir la cantidad de proteína en la orina.
Conclusiones
Los inhibidores de la calcineurina pueden aumentar la probabilidad de remisión completa o parcial en comparación con el placebo/ningún tratamiento o la ciclofosfamida. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja porque los estudios fueron pequeños. Sigue siendo incierto si otras intervenciones pueden alterar los resultados debido a los pocos estudios pequeños. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados más grandes y bien diseñados para evaluar otras combinaciones de tratamiento para los niños con síndrome nefrótico resistente a los esteroides.
Hasta la fecha, los ECA han demostrado que los ICN pueden aumentar la probabilidad de remisión completa o parcial en comparación con el placebo/ningún tratamiento o la CPA. Para otros regímenes evaluados, sigue sin poder precisarse si las intervenciones alteran los resultados porque la certeza de la evidencia es baja. Se necesitan ECA bien diseñados y de poder estadístico suficiente para evaluar otros regímenes para los niños con SNRE idiopático. Como el SNRE representa una diversidad de enfermedades, los estudios futuros deben incorporar a los niños en grupos mejor definidos de pacientes con SNRE.
La mayoría de los niños que presentan el primer episodio de síndrome nefrótico, logran la remisión con el tratamiento con corticosteroides. Los niños que no responden a los corticosteroides en el primer episodio del síndrome nefrótico (resistencia inicial) o desarrollan resistencia después de una o más respuestas a los corticosteroides (resistencia retardada) pueden ser tratados con agentes inmunosupresores, incluidos los inhibidores de la calcineurina (ICN) (ciclosporina o tacrolimus) y con agentes no inmunosupresores como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). Sin embargo, la respuesta a estos agentes es limitada, por lo que se está evaluando la eficacia de los agentes más nuevos. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2006, 2010 y 2016.
Evaluar los beneficios y los daños de las diferentes intervenciones utilizadas en niños con síndrome nefrótico idiopático, que no logran la remisión después de cuatro o más semanas de tratamiento diario con corticosteroides.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies) hasta el 17 septiembre 2019 mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados si comparaban diferentes agentes inmunosupresores o no inmunosupresores con placebo, prednisona u otro agente administrado por vía oral o parenteral en niños de tres meses a 18 años de edad con síndrome nefrótico resistente a los esteroides (SNRE). También se incluyeron estudios que reclutaron niños y adultos, pero en los que los datos pediátricos no pudieron separarse de los datos de los adultos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, buscaron la bibliografía, determinaron la elegibilidad de los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Para los resultados dicotómicos, los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC). Para los resultados continuos, los resultados se expresaron como diferencia de medias (DM) e IC del 95%. Se agruparon los datos con el modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se evaluó según los criterios GRADE.
Se incluyeron 25 estudios (1063 participantes). Catorce estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación. Cinco y 19 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de realización y detección. Catorce, 14 y 13 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de desgaste, sesgo de información y otro sesgo, respectivamente.
La ciclosporina comparada con el placebo o ningún tratamiento puede aumentar el número de participantes que logran una remisión completa (cuatro estudios, 74 participantes: RR 3,50; IC del 95%: 1,09 a 11,20) o remisión completa o parcial (cuatro estudios, 74 niños: RR 3,15; IC del 95%: 1,04 a 9,57) a los seis meses (evidencia de certeza baja). No se sabe si la ciclosporina aumenta la probabilidad de empeorar la hipertensión o reduce la probabilidad de enfermedad renal terminal (evidencia de muy baja certeza).
El ICN comparado con la ciclofosfamida IV (CPA) puede aumentar el número de participantes con remisión completa o parcial a los tres a seis meses (dos estudios, 156 niños: RR 1,98; IC del 95%: 1,25 a 3,13) (evidencia de certeza baja) y probablemente reduce el número con fracaso del tratamiento (falta de respuesta, infección grave, creatinina persistentemente elevada (un estudio, 124 participantes: RR 0,32; IC del 95%: 0,18 a 0,58) (evidencia de certeza moderada) con poco o ningún aumento de las infecciones graves (un estudio, 131 participantes: RR 0,49; IC del 95%: 0,16 a 1,56) (evidencia de certeza moderada).
El tacrolimus comparado con la ciclosporina puede provocar poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que logran una remisión completa o parcial (dos estudios, 58 participantes: RR 1,05; IC del 95%: 0,87 a 1,25) (evidencia de certeza baja) o en el número con empeoramiento de la hipertensión (dos estudios, 58 participantes: RR 0,41; IC del 95%: 0,08 a 2,15) (evidencia de baja confiabilidad).
La ciclosporina comparada con el micofenolato mofetilo (MMF) y la dexametasona probablemente provoca poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que logran una remisión completa o parcial (un estudio, 138 participantes): RR 2,14; IC del 95%: 0,87 a 5,24) (evidencia de certeza moderada) y no hay diferencias o éstas son escasas en el número de muertes (un estudio, 138 participantes: RR 2,14; IC del 95%: 0,87 a 5,24) o con una reducción del 50% en la tasa de filtración glomerular (TFG) (un estudio, 138 participantes: RR 2,29; IC del 95%: 0,46 a 11,41) (evidencia de baja confiabilidad).
Entre los niños que han logrado la remisión completa, el tacrolimus comparado con la el MMF puede aumentar el número de niños que mantienen una respuesta completa o parcial durante 12 meses (un estudio, 60 niños: RR 2,01; IC del 95%: 1,32 a 3,07) (evidencia de baja confiabilidad).
La CPA oral con prednisona comparada con la prednisona sola puede provocar poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que logran una remisión completa (dos estudios, 84 niños: RR 1,06; IC del 95%: 0,61 a 1,87) (evidencia de baja confiabilidad).
CPA intravenosa comparada con CPA oral (dos estudios, 61 niños: RR 1,58; IC del 95%: 0,65 a 3,85) e IV en comparación con la CPA oral más dexametasona IV (un estudio, 49 niños: RR 1,13; IC del 95%: 0,65 a 1,96) puede provocar poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que logran una remisión completa (evidencia de certeza baja).
No se sabe si el rituximab y la ciclosporina comparados con la ciclosporina aumentan la probabilidad de remisión porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No se sabe si el adalimumab o la galactosa comparados con el tratamiento conservador aumentan la probabilidad de remisión porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Dos estudios informaron que los IECA pueden reducir la proteinuria en los niños con SNRE. Un estudio informó que el antagonista dual de los receptores de angiotensina II y de la endotelina tipo A, sparsentan, puede reducir la proteinuria más eficazmente que el bloqueador de los receptores de angiotensina, irbesartán.
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