Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada previamente en el número 2, 2006, de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Antecedentes
La epilepsia es un trastorno común en el que las descargas eléctricas anormales del cerebro causan convulsiones recurrentes. En esta revisión, se estudiaron dos tipos de crisis epilépticas: las convulsiones de inicio generalizado, en las que las descargas eléctricas comienzan en una parte del cerebro y se desplazan por todo el cerebro; y las convulsiones de inicio focal, en las que las convulsiones se generan en una parte del cerebro y afectan a una parte de éste (todo el hemisferio cerebral o parte de un lóbulo del cerebro). Las convulsiones focales se pueden generalizar (generalización secundaria) y desplazarse desde una parte del cerebro a través de todo el cerebro. En aproximadamente el 70% de los pacientes con epilepsia, un solo fármaco antiepiléptico puede controlar las convulsiones generalizadas o focales.
Objetivo
En todo el mundo, la fenitoína es un medicamento antiepiléptico de uso común y la oxcarbazepina es uno de los medicamentos antiepilépticos de última generación. El objetivo de esta revisión fue comparar cuán eficaces son estos medicamentos para controlar las convulsiones, para averiguar si se asocian con efectos secundarios que pueden provocar que las personas dejen de tomar la medicación y para ayudar a las personas a elegir entre estos medicamentos.
Métodos
Se evaluó la evidencia de tres estudios (específicamente, ensayos controlados aleatorizados) que comparaban la oxcarbazepina con la fenitoína. Se pudo combinar la información de 480 personas de dos de los tres ensayos. En el caso de las 37 personas restantes de un ensayo, no se disponía de información para utilizarla en esta revisión. La evidencia está actualizada hasta el 20 de agosto de 2018.
Resultados
La revisión encontró que las personas que toman oxcarbazepina dejan de tomar el tratamiento debido a los efectos secundarios significativamente más tarde que las personas que toman fenitoína. Nuestros resultados también mostraron que las personas con convulsiones de inicio focal que toman fenitoína pueden dejar de tomar el tratamiento por cualquier razón antes que las personas con convulsiones de inicio focal que toman oxcarbazepina. Los resultados también sugieren que las personas con convulsiones de inicio focal que toman oxcarbazepina pueden experimentar una repetición de la convulsión más tarde, y lograr liberarse de las convulsiones antes, que las personas con convulsiones de inicio focal que toman fenitoína. No hubo una diferencia clara entre los medicamentos en cuanto a la retirada del tratamiento, la recurrencia de las convulsiones y la remisión de las mismas en el caso de los individuos con convulsiones de inicio generalizado.
Calidad de la evidencia
Los dos estudios incluidos en el análisis estaban bien diseñados, pero no se registró información sobre las convulsiones después de que las personas dejaran de tomar la medicación del ensayo, lo que puede haber repercutido en los resultados del estudio.
La mayoría de las personas (70%) incluidas en los estudios de esta revisión tuvieron convulsiones de inicio focal, por lo que los resultados son principalmente relevantes para las personas con este tipo de epilepsia. Además, hasta el 30% de las personas en los ensayos utilizados en nuestros resultados pueden haber sido erróneamente clasificadas como con convulsiones generalizadas, lo que puede haber impactado en los resultados.
Por estas razones, se juzgó que la calidad de la evidencia proporcionadas por esta revisión era de calidad moderada para las personas con convulsiones de comienzo focal, y de baja calidad para las personas con convulsiones de comienzo generalizado.
Conclusiones
Para las personas con convulsiones de inicio focal, la oxcarbazepina puede ser un tratamiento preferible a la fenitoína, pero se necesita más información para que las personas con convulsiones de inicio generalizado puedan elegir entre estos medicamentos. Se recomienda que los ensayos futuros que comparen estos fármacos o cualquier otro fármaco antiepiléptico se deben diseñar mediante métodos de alta calidad. Los tipos de convulsiones de las personas incluidas en los ensayos también deben clasificarse muy cuidadosamente.
La evidencia de alta calidad proporcionada por esta revisión indican que el fracaso del tratamiento debido a eventos adversos se produce significativamente más tarde con la oxcarbazepina que con la fenitoína. En el caso de las personas con convulsiones de inicio focal, la evidencia de calidad moderada sugiere que la oxcarbazepina puede ser superior a la fenitoína en lo que respecta al fracaso del tratamiento por cualquier motivo, la recurrencia de las convulsiones y la remisión de las mismas. Por consiguiente, la oxcarbazepina puede ser un tratamiento alternativo preferible a la fenitoína, en particular para las personas con convulsiones de inicio focal. La evidencia de esta revisión, que se refiere a personas con convulsiones de comienzo generalizado, son de baja calidad y no informan la política de tratamiento actual.
Se recomienda que los ensayos futuros se diseñen con la mayor calidad posible, teniendo en cuenta la elección de la población, la clasificación del tipo de convulsión, la duración del seguimiento (incluido el seguimiento continuado después del fracaso o la retirada del tratamiento aleatorizado), la elección de los resultados y el análisis, y la presentación de los resultados.
Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en 2013. Esta revisión es una de una serie de revisiones Cochrane que estudia las comparaciones por pares de monoterapias.
La epilepsia es una afección neurológica frecuente en la que descargas eléctricas anormales del cerebro provocan convulsiones espontáneas recurrentes. Se considera que con un tratamiento farmacológico eficaz, hasta el 70% de los pacientes con epilepsia activa tienen la posibilidad de estar libres de convulsiones y entrar en remisión durante un largo plazo poco después de iniciar el tratamiento farmacológico con un solo fármaco antiepiléptico como monoterapia.
En todo el mundo, la fenitoína es un fármaco antiepiléptico de uso común. Es importante saber cómo se comparan los medicamentos más recientes, como la oxcarbazepina, con los tratamientos estándar comúnmente utilizados.
Examinar el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento, la remisión y la primera convulsión con oxcarbazepina en comparación con la fenitoína, cuando se utiliza como monoterapia en personas con convulsiones de comienzo focal o convulsiones tónico-clónicas generalizadas (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas).
El 20 de agosto de 2018 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro Cochrane de Estudios (CRS Web), que incluye el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (Ovidio, 1946 al 20 de agosto de 2018), ClinicalTrials.gov, y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se hicieron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas, investigadores de ensayos originales y expertos en el tema.
Ensayos controlados aleatorizados que compararon la monoterapia con carbamazepina o fenitoína en niños o adultos con convulsiones de inicio focal o convulsiones de inicio generalizado (tónico-clónicas).
Ésta fue una revisión de datos de pacientes individuales (DPI). El resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento y los resultados secundarios fueron el tiempo transcurrido hasta la primera convulsión después de la asignación al azar, el tiempo transcurrido hasta la remisión a los seis y doce meses, y la incidencia de eventos adversos. Se utilizaron los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para obtener las estimaciones específicas de los ensayos de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el método de la varianza inversa genérica para obtener los CRI y los IC del 95% agrupados generales.
Se disponía de datos sobre los participantes individuales de 480 de un total de 517 participantes (93%), de dos de los tres ensayos incluidos. Para los resultados de remisión, un HR de menos de uno indicaba una ventaja para la fenitoína; y para los resultados de la primera convulsión y el fracaso del tratamiento, un HR de menos de uno indicaba una ventaja para la oxcarbazepina.
Los resultados del tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento por cualquier motivo relacionado con el mismo mostraron una posible ventaja de la oxcarbazepina sobre la fenitoína, pero ésta no fue estadísticamente significativa (HR combinada ajustada por tipo de epilepsia: 0.78 IC del 95% 0,53 a 1,14, 476 participantes, dos ensayos, evidencia de calidad moderada). Nuestro análisis mostró que el fracaso del tratamiento debido a los eventos adversos ocurrió más tarde con la oxcarbazepina que con la fenitoína (HR agrupado para todos los participantes: 0.22 (IC del 95%: 0,10 a 0,51, 480 participantes, dos ensayos, evidencia de alta calidad). Nuestro análisis del tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a la falta de eficacia no mostró una clara diferencia entre los medicamentos (HR agrupado para todos los participantes: 1.17 (IC del 95%: 0,31 a 4,35), 480 participantes, dos ensayos, evidencia de calidad moderada).
No se encontraron diferencias claras o estadísticamente significativas entre los fármacos para ninguno de los resultados secundarios de la revisión: tiempo hasta la primera convulsión posterior a la asignación al azar (HR agrupado ajustado por tipo de epilepsia: 0,97 IC del 95% 0,75 a 1,26, 468 participantes, dos ensayos, evidencia de calidad moderada); tiempo hasta la remisión a 12 meses (HR combinado ajustado para el tipo de epilepsia 1,04 IC del 95% 0,77 a 1,41, 468 participantes, dos ensayos, evidencia de calidad moderada) y tiempo hasta la remisión a 6 meses (HR combinado ajustado para el tipo de epilepsia: 1.06 IC del 95% 0,82 a 1,36, 468 participantes, dos ensayos, evidencia de calidad moderada).
Los eventos adversos más comunes notificados en más del 10% de los participantes en cualquiera de los dos medicamentos fueron somnolencia (28% del total de participantes, con tasas similares para ambos medicamentos), dolor de cabeza (15% del total de participantes, con tasas similares para ambos medicamentos), mareos (14,5% del total de participantes, notificados por un número ligeramente mayor de participantes con fenitoína (18%) que con oxcarbazepina (11%)) e hiperplasia de las encías (notificada por un número considerablemente mayor de participantes con fenitoína (18%) que con oxcarbazepina (2%)).
Los resultados de esta revisión son aplicables principalmente a individuos con crisis convulsivas de inicio focal; el 70% de los individuos incluidos experimentaron crisis de este tipo al inicio del estudio. Los dos estudios incluidos en el metanálisis de los DPI fueron en general de buena calidad metodológica, pero el diseño de los estudios puede haber sesgado los resultados de los resultados secundarios (tiempo hasta la primera convulsión después de la asignación al azar, tiempo hasta la remisión a los seis y 12 meses), ya que no se recogieron datos sobre la recurrencia de las convulsiones después del fracaso del tratamiento o del retiro del estudio. Además, la clasificación errónea del tipo de epilepsia puede haber influido en los resultados, en particular en el caso de las personas con convulsiones de aparición generalizada.
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