Pregunta de la revisión
Se evaluó cuál es la cirugía más eficaz y segura para la histerectomía en mujeres con enfermedad ginecológica benigna.
Antecedentes
La histerectomía por enfermedad ginecológica benigna, sobre todo hemorragia uterina anormal, prolapso o fibromas uterinos, es uno de los procedimientos ginecológicos más frecuentes (30% de las mujeres hasta 60 años; 590 000 procedimientos anuales en EE. UU.). Se puede realizar mediante varios abordajes. La histerectomía abdominal consiste en la extirpación del útero a través de una incisión en la parte inferior del abdomen. La histerectomía vaginal consiste en la extirpación del útero a través de la vagina, sin incisión abdominal. La histerectomía laparoscópica comprende una "cirugía no invasiva" con incisiones abdominales pequeñas. El útero podría extraerse por vía vaginal o, tras la morcelación (cortar en partes), a través de una de las pequeñas incisiones. Existen varios tipos de histerectomía laparoscópica, en función de la extensión de la cirugía realizada por vía laparoscópica en comparación con la realizada por vía vaginal. Más recientemente, la histerectomía laparoscópica se ha realizado de forma robótica. En la cirugía robótica, la operación la realiza un robot, mientras el cirujano (humano) dirige el robot desde una silla en una esquina del quirófano. Incluso más recientemente, se han utilizado instrumentos laparoscópicos a través de incisiones en la vagina para realizar una histerectomía (histerectomía vaginal por orificios naturales o V-NOTES). Es importante tener información confiable sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de cada abordaje, para tomar las decisiones mejor informadas para cada mujer que necesite una histerectomía por enfermedad benigna.
Características de los estudios
Se analizaron 63 ensayos controlados aleatorizados (ECA). Un ECA es un tipo de estudio en el que las personas estudiadas son asignadas al azar a uno u otro de los distintos tratamientos investigados. Este tipo de estudio suele ser la mejor manera de evaluar si un tratamiento es realmente eficaz, es decir, si realmente ayuda al paciente. Una revisión sistemática resume de forma metódica los ECA disponibles sobre un tema.
Un total de 6811 mujeres participaron en los estudios. Los estudios compararon histerectomía vaginal frente a abdominal (12 ensayos, 1046 mujeres), histerectomía laparoscópica frente a abdominal (28 ensayos, 3431 mujeres), histerectomía laparoscópica frente a vaginal (22 ensayos, 2135 mujeres), histerectomía laparoscópica frente a robotizada (tres ensayos, 296 mujeres) y cirugía endoscópica transluminal transvaginal por orificios naturales frente a laparoscópica (dos ensayos, 96 mujeres). También se incluyeron estudios en los que se compararon diferentes tipos de histerectomía laparoscópica, incluida la de puerto único frente a la de puertos múltiples (siete ensayos, 613 mujeres) y la histerectomía laparoscópica total frente a la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (tres ensayos, 233 mujeres). Los desenlaces principales fueron el retorno a las actividades normales, la satisfacción, la calidad de vida y las complicaciones quirúrgicas.
Resultados clave
Se encontró que la histerectomía vaginal probablemente conlleva un retorno más rápido a las actividades normales que la histerectomía abdominal. Si se supone que la vuelta a las actividades normales tras una histerectomía abdominal es de 42 días, tras una histerectomía vaginal sería de entre 24 y 38 días. No está claro si hay diferencias entre los grupos en los otros desenlaces principales. Sin embargo, los datos no numéricos podrían sugerir una mejoría en la calidad de vida tras la histerectomía vaginal en comparación con la histerectomía abdominal.
La histerectomía laparoscópica también permite, probablemente, una reincorporación más rápida a las actividades normales que la histerectomía abdominal. Según los resultados, si se supone que la vuelta a las actividades normales tras una histerectomía abdominal es de 37 días, tras una histerectomía laparoscópica sería de entre 22 y 25 días. Sin embargo, es probable que la histerectomía laparoscópica se asocie a un mayor riesgo de dañar el uréter (conducto que lleva la orina del riñón a la vejiga). Si se supone que la tasa de lesiones ureterales durante la histerectomía abdominal es del 0%, durante la histerectomía laparoscópica se situaría entre el 0% y el 2%. No está claro si hay diferencias entre la histerectomía laparoscópica y la vaginal, entre la histerectomía laparoscópica y robotizada, ni entre la laparoscópica y la cirugía por orificios naturales en los principales desenlaces. Muchos estudios no incluyeron información sobre la satisfacción ni la calidad de vida de las pacientes.
La conclusión que se establece es que la histerectomía vaginal se debe realizar siempre que sea posible. Cuando la histerectomía vaginal no es posible, el abordaje laparoscópico tiene ventajas sobre la histerectomía abdominal, pero mayor riesgo de lesión ureteral. Estos pros y contras deben incorporarse al proceso de toma de decisiones con la paciente.
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2022.
Certeza de la evidencia
La confianza en la evidencia para la mayoría de las comparaciones fue baja o moderada. Las principales limitaciones fueron la escasa información sobre los métodos de estudio y el hecho de que la evidencia se basara en pocos casos de la enfermedad/tipo de episodio.
Entre las mujeres sometidas a histerectomía por enfermedad benigna, la HV parece ser superior a la HA. Cuando sea técnicamente factible, debe darse preferencia a la HV frente a la HA, ya que se asocia a una reincorporación más rápida a las actividades normales, menos infecciones de la herida/pared abdominal y una estancia hospitalaria más corta. Cuando la HV no es posible, la HL tiene ventajas sobre la HA, como un retorno más rápido a las actividades normales, una estancia hospitalaria más corta y un menor riesgo de infección de la herida/pared abdominal, episodios febriles o infección no especificada y transfusión. Estas ventajas deben sopesarse con el mayor riesgo de lesión ureteral y la mayor duración de la intervención. En comparación con la HL, la HV no se asoció a diferencias en el tiempo de reincorporación a las actividades normales, pero sí a un menor tiempo quirúrgico y una estancia hospitalaria más corta. La HR y la V-NOTES requieren una evaluación más exhaustiva, ya que no existe evidencia de que aporten beneficios a las pacientes en comparación con la HL convencional. En general, la evidencia de esta revisión se tiene que interpretar con cuidado ya que las tasas de eventos adversos fueron bajas, lo que provoca un escaso poder estadístico para estas comparaciones. El abordaje quirúrgico de la histerectomía debe discutirse con la paciente y decidirse a la luz de los beneficios y riesgos relativos. La experiencia quirúrgica es difícil de cuantificar y se informa de manera deficiente en los estudios disponibles, lo que podría influir en los desenlaces de maneras que no se pueden considerar en esta revisión. En conclusión, cuando la HV no es factible, la HL tiene múltiples ventajas sobre la HA, pero a costa de más lesiones ureterales. La evidencia es limitada para la HR y la V-NOTES.
En la actualidad, existen cinco abordajes principales de la histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas: la histerectomía abdominal (HA), la histerectomía vaginal (HV), la histerectomía laparoscópica (HL), la histerectomía robotizada (HR) y la histerectomía vaginal por orificios naturales (V-NOTES por sus siglas en inglés). Dentro de la categoría HL, se diferencia además la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) de la histerectomía laparoscópica total (HLT) y la histerectomía laparoscópica de puerto único (HL-PU).
Evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes abordajes quirúrgicos para la histerectomía en mujeres con enfermedades ginecológicas benignas.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos (desde su inicio hasta diciembre de 2022): Registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y PsycINFO. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y en las listas de referencias pertinentes, y se estableció comunicación con expertos en el tema para obtener ensayos adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que se compararon los desenlaces clínicos entre un abordaje quirúrgico para la histerectomía y otro.
Al menos dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de datos. Los desenlaces principales fueron el retorno a las actividades normales, la satisfacción y la calidad de vida, las lesiones viscerales intraoperatorias y las principales complicaciones a largo plazo (es decir, fístula, dolor pélvico-abdominal, disfunción urinaria, disfunción intestinal, afección del suelo pélvico y disfunción sexual).
Se incluyeron 63 estudios con 6811 mujeres. La evidencia de la mayoría de las comparaciones fue de certeza baja o moderada. Las limitaciones principales fueron la escasez de información y la imprecisión.
Histerectomía vaginal (HV) versus histerectomía abdominal (HA) (12 ECA, 1046 mujeres)
El retorno a las actividades normales fue probablemente más rápido en el grupo de HV (diferencia de medias [DM] -10,91 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: -17,95 a -3,87; cuatro ECA, 274 mujeres; I 2 = 67%; evidencia de certeza moderada). Esto sugiere que si se supone que la vuelta a las actividades normales tras la HA es de 42 días, tras la HV sería de entre 24 y 38 días. No está claro que haya diferencias entre los grupos en los otros desenlaces principales.
Histerectomía laparoscópica (HL) versus HA (28 ECA, 3431 mujeres)
El retorno a las actividades normales podría ser más rápido en el grupo de HL (DM -13,01 días; IC del 95%: -16,47 a -9,56; siete ECA, 618 mujeres; I 2 = 68%, evidencia de certeza baja), pero podría haber más lesiones del tracto urinario en el grupo de HL (odds ratio [OR] 2,16; IC del 95%: 1,19 a 3,93; 18 ECA, 2594 mujeres; I 2 = 0%; evidencia de certeza moderada). Esto sugiere que si se supone que la vuelta a las actividades normales tras una histerectomía abdominal es de 37 días, tras una histerectomía laparoscópica sería de entre 22 y 25 días. También sugiere que si se supone que la tasa de lesiones ureterales durante la histerectomía abdominal es del 0,2%, durante la histerectomía laparoscópica se situaría entre el 0,2% y el 2%. No está claro que haya diferencias entre los grupos en los otros desenlaces principales.
HL versus HV (22 ECA, 2135 mujeres)
No está claro que haya diferencias entre los grupos en ninguno de los desenlaces principales. Las complicaciones a corto y largo plazo fueron poco frecuentes en ambos grupos.
Histerectomía robotizada (HR) versus HL (tres ECA, 296 mujeres)
Ninguno de los estudios informó sobre los índices de satisfacción ni la calidad de vida. No está claro que haya diferencias entre los grupos en los otros desenlaces principales.
Histerectomía laparoscópica de puerto único (HL-PU) versus HL (siete ECA, 621 mujeres)
Ninguno de los estudios informó sobre las tasas de satisfacción, la calidad de vida ni las complicaciones importantes a largo plazo. No está claro que haya diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de lesiones viscerales intraoperatorias.
Histerectomía laparoscópica total (HLT) versus histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) (tres ECA, 233 mujeres)
Ninguno de los estudios informó sobre los índices de satisfacción ni la calidad de vida. No está claro que haya diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de lesiones viscerales intraoperatorias ni las complicaciones importantes a largo plazo.
Cirugía endoscópica transluminal transvaginal por orificios naturales (V-NOTES) versus LH (dos ECA, 96 mujeres)
No está claro que haya diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de lesiones vesicales. No se informaron otros desenlaces principales.
En general, los eventos adversos fueron poco frecuentes en los estudios incluidos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.