Antecedentes
Las obstrucciones en las arterias de las piernas (enfermedad arterial periférica) afectan al 20% de las personas mayores de 70 años y del 4% al 12% de la población de 55 a 70 años. Aproximadamente el 40% de las personas con enfermedad arterial periférica se quejan de dolor en las piernas o las nalgas que se produce con el ejercicio y disminuye con el reposo. Esto se conoce como claudicación intermitente y estos síntomas son un indicador de la presencia de arterias bloqueadas en otras partes del cuerpo. Las personas con claudicación intermitente tienen entre tres y seis veces más probabilidades de morir como consecuencia de episodios cardiovasculares en comparación con las personas de la misma edad sin claudicación intermitente.
Estas personas con claudicación intermitente reciben el mejor tratamiento médico, que incluye la modificación de los factores de riesgo, como dejar de fumar y la realización de ejercicio estructurado. La modificación del riesgo cardiovascular incluye el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes y la reducción del colesterol. En la práctica, el cumplimiento con el mejor tratamiento médico es deficiente y la mayoría de las personas aún experimentan síntomas de claudicación intermitente. Algunos tratamientos farmacológicos como el cilostazol se utilizan para ayudar a mejorar los síntomas de la claudicación intermitente, por lo que se examinó la evidencia para ver si el cilostazol mejoraba la distancia de caminata, la calidad de vida y otros desenlaces importantes en comparación con el placebo (píldora falsa) u otros medicamentos utilizados para la claudicación intermitente.
Características de los estudios y resultados clave
Se incluyeron 16 ensayos controlados aleatorizados doble ciego con 3972 adultos (búsqueda hasta el 9 de noviembre de 2020). Los participantes que tomaron cilostazol durante tres a seis meses pudieron caminar aproximadamente 26 metros más antes del dolor en la pantorrilla y 40 metros más en total en comparación con los participantes que tomaron placebo. Sin embargo, los participantes que tomaron cilostazol tuvieron casi tres veces más probabilidades de presentar dolor de cabeza relacionado con la medicación del estudio. Actualmente no hay suficiente información sobre la efectividad del cilostazol en episodios graves como la amputación, la revascularización o los episodios cardiovasculares. A pesar de su importancia, sólo cuatro estudios informaron sobre la calidad de vida y utilizaron diferentes herramientas y métodos de informe. Los datos muy limitados no indicaron diferencias entre el cilostazol y la pentoxifilina para mejorar la distancia de caminata, y no hubo suficiente información que comparara el cilostazol con la pentoxifilina con respecto a cualquier otro desenlace.
Certeza de la evidencia
Se consideró que la evidencia fue de "certeza muy baja" a "baja" para todos los desenlaces, excepto en el dolor de cabeza, en el que la evidencia fue de "certeza moderada". La certeza de la evidencia de todos los estudios se disminuyó porque hubo mucha sospecha de sesgo de publicación por la participación de una compañía farmacéutica.
Conclusión
El cilostazol puede aumentar la distancia de caminata tanto en total como antes de la aparición del dolor, en comparación con el placebo. El cilostazol se asoció con un aumento del dolor de cabeza y faltó evidencia de otros desenlaces importantes como la amputación, la revascularización y los episodios cardiovasculares.
Se ha demostrado que el cilostazol mejora la distancia de caminata en las personas con claudicación intermitente. Sin embargo, los participantes que recibieron cilostazol tuvieron más probabilidades de presentar cefalea. No hay evidencia suficiente sobre la efectividad del cilostazol en eventos graves como la amputación, la revascularización o los eventos cardiovasculares. A pesar de la importancia de la CdV para los pacientes, no fue posible realizar un metanálisis debido a las diferencias en las medidas utilizadas y en los informes. Los datos muy limitados no indicaron diferencias entre el cilostazol y la pentoxifilina en la mejoría de la distancia de caminata y los datos fueron demasiado limitados para establecer conclusiones sobre otros desenlaces.
La arteriopatía periférica (AP) afecta a entre el 4% y el 12% de las personas con edades entre 55 y 70 años, y al 20% de las personas mayores de 70 años. Una queja común es la claudicación intermitente (dolor de las extremidades inferiores inducido por el ejercicio que se alivia con el descanso). Estos pacientes tienen una mortalidad cardiovascular de tres a seis veces mayor. El cilostazol es un fármaco autorizado para mejorar la distancia de claudicación y, si se demuestra que reduce el riesgo cardiovascular, podría tener beneficios clínicos adicionales. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2007.
Determinar el efecto del cilostazol sobre las distancias de claudicación inicial y absoluta, la mortalidad y los eventos vasculares en pacientes con claudicación intermitente estable.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) realizó búsquedas en el Registro especializado de este grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y AMED, así como en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov, el 9 de noviembre de 2020.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) doble ciego de cilostazol versus placebo, o versus otros fármacos utilizados para mejorar la distancia de claudicación en pacientes con claudicación intermitente estable.
Dos autores de forma independiente evaluaron los ensayos para su selección y extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane "Risk of bias”. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE. Para los desenlaces dicotómicos se utilizaron los odds ratios (OR) con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% y para los desenlaces continuos se utilizaron las diferencias de medias (DM) y los IC del 95%. Los datos se agruparon con un modelo de efectos fijos, o un modelo de efectos aleatorios cuando se identificó heterogeneidad. Los desenlaces principales fueron la distancia de claudicación inicial (DCI) y la calidad de vida (CdV). Los desenlaces secundarios fueron la distancia de claudicación absoluta (DCA), la revascularización, la amputación, los eventos adversos y los eventos cardiovasculares.
Se incluyeron 16 ECA doble ciego (3972 participantes) que compararon cilostazol con placebo, de los cuales cinco estudios también compararon cilostazol con pentoxifilina. La duración del tratamiento varió entre seis y 26 semanas. Todos los participantes presentaban claudicación intermitente secundaria a la AP. La dosis de cilostazol varió entre 100 mg y 300 mg y la de pentoxifilina entre 800 mg y 1200 mg. La certeza de la evidencia se redujo en un nivel en todos los estudios porque había muchas sospechas de sesgo de publicación. Otras razones para disminuir la certeza fueron la imprecisión, la inconsistencia y el informe selectivo.
Cilostazol versus placebo
Los participantes que recibieron cilostazol tuvieron una mayor DCI en comparación con los que recibieron placebo (DM 26,49 metros; IC del 95%: 18,93 a 34,05; 1722 participantes; seis estudios; evidencia de certeza baja). Las medidas de CdV se informaron de manera descriptiva debido a que los detalles estadísticos en los estudios no fueron suficientes para combinar los resultados; hubo una posible indicación de mejoría de la CdV en los grupos de tratamiento con cilostazol (evidencia de certeza baja). Los participantes que recibieron cilostazol tuvieron una mayor DCA en comparación con los que recibieron placebo (39,57 metros; IC del 95%: 21,80 a 57,33; 2360 participantes; ocho estudios; evidencia de certeza muy baja). Los efectos adversos informados con más frecuencia fueron cefalea, diarrea, heces anormales, mareos, dolor y palpitaciones. Los participantes que recibieron cilostazol tuvieron una mayor probabilidad de presentar cefalea en comparación con los participantes que recibieron placebo (OR 2,83; IC del 95%: 2,26 a 3,55; 2584 participantes; ocho estudios; evidencia de certeza moderada). Muy poco estudios informaron sobre otros desenlaces, por lo que no fue posible establecer conclusiones sobre la revascularización, la amputación o los eventos cardiovasculares.
Cilostazol versus pentoxifilina
No se detectaron diferencias entre el cilostazol y la pentoxifilina en la mejoría de la distancia de caminata en términos de la DCI (DM 20,0 metros; IC del 95%: -2,57 a 42,57; 417 participantes; un estudio; evidencia de certeza baja), y de la DCA (DM 13,4 metros; IC del 95%: -43,50 a 70,36; 866 participantes; dos estudios; evidencia de certeza muy baja). Un estudio informó sobre la CdV; los autores del estudio señalaron que no hubo diferencias en la CdV entre los grupos de tratamiento (evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó sobre la revascularización, la amputación o los eventos cardiovasculares. Los participantes que recibieron cilostazol tuvieron una mayor probabilidad de presentar cefalea en comparación con los participantes que recibieron pentoxifilina a las 24 semanas (OR 2,20; IC del 95%: 1,16 a 4,17; 982 participantes; dos estudios; evidencia de certeza baja).
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