Pregunta de la revisión
Durante el tratamiento con aparatos de ortodoncia para alinear los dientes, con frecuencia, aparecen marcas blancas o marrones desagradables en los dientes. Las mismas se deben a la caries dental precoz y generalmente ocurren con el uso de aparatos ortodónticos fijos, adheridos, «tipo vías de tren» que dificultan la limpieza de los dientes.
Se sabe que el fluoruro en la pasta dental ayuda a prevenir la caries dental y se cree que si a las personas que usan aparatos de ortodoncia fijos se les proporciona fluoruro extra, los protegerá de desarrollar estas marcas. El objetivo de esta revisión Cochrane de Salud Oral fue examinar la efectividad de los fluoruros para ayudar a prevenir la caries dental precoz durante el tratamiento con aparatos ortodónticos fijos y encontrar la mejor manera de proporcionar fluoruro a los dientes.
Antecedentes
El uso de un aparato de ortodoncia fijo dificulta el mantenimiento de la limpieza de los dientes en estas personas y también puede causar dolor. El dolor puede dar lugar a dificultades en el cepillado de los dientes en estas personas. Este hecho puede resultar en una acumulación de placa dental alrededor de los brackets que fijan el aparato ortodóntico a los dientes, y si la placa permanece en el diente el tiempo suficiente, causará caries dental precoz, que se asemeja a marcas blancas o marrones (lesiones desmineralizadas, también conocidas como lesiones de manchas blancas). Las personas a menudo utilizan aparatos ortodónticos durante 18 meses o más y si se permite que la caries progrese, puede causar orificios, que a veces son lo suficientemente graves como para necesitar que se realicen obturaciones en los dientes.
El fluoruro ayuda al diente a sanar y reduce la caries dental en las personas que están en riesgo de desarrollarla. Las personas sometidas al tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos pueden recibir diferentes formas de tratamiento con fluoruro. Es importante pensar en cómo llega el fluoruro a los dientes. ¿Es necesario que el fluoruro sea colocado por un dentista o por personal de enfermería dental, o las personas que reciben tratamiento con aparatos ortodónticos pueden aplicar el fluoruro a sus propios dientes?
Características de los estudios
Esta revisión está actualizada al 1 de febrero de 2019. La revisión incluye diez estudios, aunque solo fue posible utilizar la información de nueve estudios con 1798 personas aleatorizadas. Se ha solicitado más información acerca de un estudio. La revisión examina ocho formas diferentes de aplicar fluoruro a los dientes. Todas las personas que participaron en los estudios estaban recibiendo tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos. Se midió y se contó el número de personas con caries nueva en los dientes al final del tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos, así como la cantidad de caries en cada persona.
Se compararon los siguientes tratamientos:
- fluoruro aplicado por el dentista o por personal de enfermería, por ejemplo, barniz, gel o espuma,
- fluoruro aplicado/utilizado por el paciente, por ejemplo, pasta de dientes, enjuague bucal, gel o espuma, y
- materiales que liberan fluoruro con el tiempo, por ejemplo, pegamentos, bandas elásticas.
Resultados clave
Un estudio mostró que cuando el dentista aplica una espuma con un alto nivel de fluoruro en los dientes cada vez que atiende al paciente, este procedimiento podría reducir el riesgo de nuevas caries. Otro estudio encontró que el uso de una pasta dental con un nivel de fluoruro más alto de lo normal por parte de los pacientes también podría reducir el riesgo de nuevas marcas en los dientes.
Ningún estudio ha demostrado que otras formas de administrar fluoruro adicional a los dientes redujeran el número /o el tamaño de las nuevas caries en los dientes de las personas que usan aparatos ortodónticos fijos. No se informaron efectos perjudiciales de las diferentes formas de administrar más fluoruro a los dientes en ninguno de los estudios incluidos.
Certeza de la evidencia
El nivel de creencia en estos hallazgos es bajo, debido a la falta de estudios que examinen los mismos fluoruros y muestren los mismos resultados. Se sugiere llevar a cabo más estudios bien realizados en esta área.
Esta revisión halló un nivel bajo de certeza en cuanto a que la espuma de 12 300 ppm F aplicada por un profesional cada 6 a 8 semanas durante el tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos, podría ser efectiva para reducir la proporción de pacientes que utilizan ortodoncia con nuevas LD. Además, hay un nivel bajo de certeza en cuanto a que una pasta dental con alto contenido de fluoruro (5000 ppm F) durante el tratamiento ortodóntico, podría ser más efectiva que una pasta dental con fluoruro convencional. Estas dos comparaciones se basaron en estudios únicos. No hubo evidencia suficiente de una diferencia con respecto a la aplicación profesional de barniz de fluoruro (7700 o 10 000 ppm F). Se necesitan ensayos controlados aleatorizados con un poder estadístico adecuado para aumentar la certeza de estos hallazgos y para determinar la mejor manera de prevenir las LD en pacientes que reciben tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos. También se debe considerar la forma más precisa de evaluar la adherencia al uso de productos fluorados por parte de los pacientes y cualquier efecto adverso posible. Los estudios futuros deben realizar un seguimiento de los participantes después del final del tratamiento ortodóntico para determinar el efecto de las LD sobre la satisfacción de los pacientes con el tratamiento.
La caries dental precoz o las lesiones desmineralizadas (LD, también conocidas como lesiones de manchas blancas) pueden aparecer en los dientes durante el tratamiento con aparatos ortodónticos fijos (ortodoncia). El fluoruro reduce la caries en individuos susceptibles, incluidos los pacientes que utilizan aparatos de ortodoncia. Esta revisión comparó diversas formas de fluoruro tópico para prevenir el desarrollo de LD durante el tratamiento ortodóntico. Esta es la segunda actualización de la revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004 y actualizada previamente en 2013.
El objetivo primario fue evaluar si el fluoruro tópico reduce la proporción de pacientes que utilizan ortodoncia y presentan nuevas LD después del uso de aparatos fijos.
Los objetivos secundarios fueron examinar la efectividad de los diferentes modos de administración tópica de fluoruro para reducir las proporciones de pacientes que utilizan ortodoncia con nuevas LD, así como la gravedad de las lesiones, en cuanto al número, el tamaño y el color. Se debían incluir los resultados evaluados por los participantes, tales como las LD y los datos de la calidad de vida relacionados con la salud bucal, al igual que los informes de los efectos adversos.
El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Trials Register) (hasta el 1 de febrero de 2019), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2019, número 1) en la Cochrane Library (búsqueda 1 de febrero de 2019), MELDINE Ovid (1946 hasta el 1 de febrero de 2019) y Embase Ovid (1980 hasta el 1 de febrero de 2019). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.
Ensayos controlados aleatorizados de grupos paralelos que compararan el uso de un producto que contiene fluoruro frente a placebo, ningún tratamiento o un tipo diferente de tratamiento con fluoruro, en los que se evaluara el resultado de la desmineralización del esmalte al inicio y al final del tratamiento ortodóntico.
Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, por duplicado, realizaron evaluaciones de riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los ensayos para obtener los datos faltantes o para pedir una aclaración de los aspectos de la metodología de los ensayos. Se siguieron las guías estadísticas de Cochrane.
Esta actualización incluye diez estudios y contiene datos de nueve estudios, que comparan ocho intervenciones, con 1798 participantes aleatorizados (1580 analizados). Un informe contenía información insuficiente y se estableció contacto con los autores.
Se evaluaron dos estudios como en riesgo bajo de sesgo, seis en riesgo incierto de sesgo y dos en riesgo alto de sesgo.
Dos estudios controlados con placebo (sin fluoruro), en riesgo bajo de sesgo, investigaron la aplicación profesional de barniz (7700 o 10 000 partes por millón [ppm] de fluoruro [F]) cada seis semanas y encontraron evidencia insuficiente de una diferencia con respecto a la efectividad en la prevención de nuevas LD (riesgo relativo [RR] 0,52; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 1,93; 405 participantes; evidencia de certeza baja). Un estudio controlado con placebo (sin fluoruro), en riesgo incierto de sesgo, proporcionó un nivel bajo de certeza de que la espuma de fluoruro (12 300 ppm F), aplicada profesionalmente cada dos meses, puede reducir la incidencia de nuevas LD (12% frente a 49%) después del tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos (RR 0,26; IC del 95%: 0,11 a 0,57; 95 participantes).
Un estudio, en riesgo incierto de sesgo, también proporcionó certeza de nivel bajo de que el uso de una pasta dental fluorada de alta concentración (5000 ppm F) por parte de los pacientes puede reducir la incidencia de nuevas LD (18% frente a 27%) en comparación con una pasta dental fluorada convencional (1450 ppm F) (RR 0,68; IC del 95%: 0,46 a 1,00; 380 participantes).
No hubo evidencia de una diferencia en las proporciones de pacientes que utilizan ortodoncia con nuevas LD en los dientes después del tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos para las siguientes comparaciones:
- una combinación de pasta dental/enjuague bucal con fluoruro de amina y fluoruro de estaño frente a una pasta dental/enjuague bucal con fluoruro de sodio,
- un gel de fluoruro de amina frente a un placebo sin fluoruro aplicado por los participantes en su domicilio una vez a la semana y aplicado por el profesional cada tres meses,
- cemento de ionómero de vidrio modificado con resina frente a resina compuesta fotocurada para la adhesión de los brackets ortodónticos,
- un enjuague bucal de 250 ppm F frente a un enjuague bucal de placebo de 0 ppm F,
- el uso de un dispositivo intraoral de microesferas de vidrio que libera fluoruro adherido al aparato de ortodoncia frente a un enjuague bucal diario con fluoruro.
Las dos últimas comparaciones incluyeron estudios que se evaluaron como en riesgo alto de sesgo, debido a que se perdió un número considerable de participantes durante el seguimiento.
Desafortunadamente, aunque la validez interna y, por lo tanto, la calidad de los estudios ha mejorado desde la primera versión de la revisión, los mismos han comparado diferentes intervenciones; por lo tanto, solo se considera que los hallazgos proporcionan un nivel bajo de certeza, debido a que ninguno ha sido replicado por estudios de seguimiento, en diferentes contextos, para confirmar la validez externa.
Aún ningún estudio incluyó en los hallazgos un resultado informado por el paciente, como la preocupación en cuanto a la estética de cualquier LD. Los informes de los efectos adversos de las aplicaciones tópicas de fluoruro fueron poco frecuentes y es poco probable que sean significativos. Un estudio que incluyó microesferas de vidrio que contenían fluoruro informó numerosas roturas.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.