Antecedentes
Los dispositivos de análisis portátiles (o prueba en el lugar de la atención) han permitido que las personas que reciben anticoagulación oral a largo plazo monitoricen su tiempo de coagulación de la sangre medido como el índice normalizado internacional (INR). Los pacientes que se realizan la prueba a sí mismos pueden ajustar la dosis de medicación según un esquema predefinido de dosis en función del INR (autocuidado) o pueden llamar a consulta para que les comuniquen el ajuste apropiado de la dosis (autocontrol). Varias revisiones sistemáticas y estudios publicados han indicado que estos métodos de monitorización del tratamiento de anticoagulación podrían ser iguales o mejores que la monitorización estándar realizada por un médico.
Características de los estudios
Ésta es una actualización de la revisión original publicada en 2010. Se realizó una nueva búsqueda y se encontraron diez estudios nuevos (con 4227 participantes) que se añadieron a la revisión original, lo que cambió algunos de los resultados.
Resultados principales
Se encontraron en total 28 ensayos aleatorizados con 8950 pacientes que compararon el autocontrol y el autocuidado con el control estándar. Por lo general, la calidad de la evidencia fue de baja a moderada. Los resultados combinados de los 28 ensayos mostraron una reducción a la mitad de los episodios tromboembólicos con el autocontrol y el autocuidado y ninguna reducción en el número de hemorragias graves. El autocuidado tuvo reducciones similares de los eventos tromboembólicos y la mortalidad con respecto al beneficio general, sin efectos sobre las hemorragias graves. el autocontrol redujo a la mitad el número de hemorragias graves que ocurrieron, aunque no redujo significativamente las tasas de episodios trombóticos ni la mortalidad por todas las causas.
Conclusión
En conclusión, el autocontrol o el autocuidado pueden mejorar la calidad del tratamiento anticoagulante oral, y dar lugar a menos episodios tromboembólicos y a una reducción de la mortalidad, sin disminuir el número de hemorragias graves. El autocontrol y el autocuidado no son viables para todos los pacientes, y requieren la identificación y la educación de los pacientes aptos.
Los participantes que practican el autocontrol o el autocuidado pueden mejorar la calidad del tratamiento de anticoagulación oral. Los eventos tromboembólicos se redujeron en aquellos que practicaron el autocontrol o el autocuidado del tratamiento de anticoagulación oral. Se observó una reducción en la mortalidad por todas las causas en los ensayos de autocuidado, pero no en los de autocontrol, sin efectos sobre la hemorragia grave.
La introducción de dispositivos portátiles para el tratamiento de los pacientes que reciben anticoagulación oral permite que el paciente se autoanalice en su domicilio. Los pacientes que se autoanalizan pueden ajustar su medicación según un esquema predefinido de dosis-INR (sigla en inglés de índice internacional normalizado) (autocuidado) o pueden llamar a un consultorio para que les informen el ajuste apropiado de la dosis (autocontrol). El aumento de la evidencia indica que el autoanálisis en el tratamiento anticoagulante oral es igual o mejor que el control estándar. Ésta es una versión actualizada de la revisión original publicada en 2010.
Evaluar los efectos sobre los eventos trombóticos, las hemorragias graves y la mortalidad por todas las causas del autocontrol o el autocuidado en el tratamiento anticoagulante oral en comparación con el control estándar.
Para esta actualización de la revisión, el 1 de julio de 2015 se volvieron a ejecutar las búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), 2015, número 6, the Cochrane Library, MEDLINE (Ovid, 1946 hasta semana 4 de junio de 2015), Embase (Ovid, 1980 hasta la semana 27 de 2015). Se verificaron las bibliografías y se estableció contacto con los fabricantes y los autores de estudios relevantes. No se aplicaron restricciones de idioma.
Los resultados analizados fueron eventos tromboembólicos, mortalidad, hemorragia grave, hemorragia leve, pruebas en el intervalo terapéutico, frecuencia de las pruebas y viabilidad del autocontrol y el autocuidado.
Los autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y se utilizó un modelo de efectos fijos con el método de Mantzel-Haenzel para calcular la razón de riesgos (RR) agrupada y el método de Peto para verificar los hallazgos relacionados con desenlaces poco frecuentes. La heterogeneidad entre los estudios se examinó con las estadísticas Ji2 e I2 y se utilizó la metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Se identificaron 28 ensayos aleatorizados que incluyeron a 8950 participantes (de nueva incorporación en esta actualización: 10 ensayos con 4227 participantes). La calidad general de la evidencia generalmente fue de baja a moderada. Las estimaciones agrupadas mostraron una reducción en los eventos tromboembólicos (RR 0,58; IC del 95%: 0,45 a 0,75; participantes = 7594; estudios = 18; evidencia de calidad moderada). Los ensayos de autocontrol o autocuidado mostraron reducciones en los eventos tromboembólicos (RR 0,47; IC del 95%: 0,31 a 0,70; participantes = 3497; estudios = 11; y RR 0,69; IC del 95%: 0,49 a 0,97; participantes = 4097; estudios = 7, respectivamente); la calidad de la evidencia para ambas intervenciones fue moderada. No se encontró una reducción en la mortalidad por todas las causas (RR 0,85; IC del 95%: 0,71 a 1,01; participantes = 6358; estudios = 11; evidencia de calidad moderada). Aunque el autocuidado causó reducciones de la mortalidad por todas las causas (RR 0,55; IC del 95%: 0,36 a 0,84; participantes = 3058; estudios = 8), el autocontrol no lo hizo (RR 0,94; IC del 95%: 0,78 a 1,15; participantes = 3300; estudios = 3, ); la calidad de la evidencia para ambas intervenciones fue moderada. En 20 ensayos (8018 participantes), ni el autocontrol ni el autocuidado redujeron la hemorragia grave (RR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,12; evidencia de calidad moderada). No se encontraron diferencias significativas en la hemorragia leve (RR 0,97; IC del 95%: 0,67 a 1,41; participantes = 5365, estudios = 13). La calidad de la evidencia se calificó como baja debido al riesgo de sesgo importante y la heterogeneidad significativa (I2 = 82%).
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