Pregunta de la revisión
¿Los antibióticos son útiles para el tratamiento de la úlcera péptica (úlceras en el estómago o el intestino delgado superior), en los pacientes con infección por Helicobacter pylori (H. pylori)?
Antecedentes
Las úlceras pépticas son causadas por los jugos estomacales ácidos que dañan el revestimiento del estómago (úlcera gástrica) o la parte superior del intestino delgado (úlcera duodenal). Lo anterior causa dolor, indigestión y, en algunos casos, hemorragias. Las úlceras pueden reaparecer después de su curación, especialmente si el paciente sufre una infección por Helicobacter pylori (una infección que puede durar toda la vida si no se trata). H. pylori es la causa de la mayoría de las úlceras pépticas. No está claro si la erradicación del H.pylori mediante el tratamiento con antibióticos como parte de una combinación de fármacos (tratamiento de erradicación del H.pylori) es útil en el tratamiento de los pacientes con úlceras pépticas en comparación con ningún tratamiento u otros tratamientos médicos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane anterior publicada en 2006.
Características de los estudios
Cincuenta y cinco estudios proporcionaron información para la revisión. En 34 estudios se comparó el tratamiento de erradicación del H. pylori más un fármaco antiulceroso versus un fármaco antiulceroso solo para la cicatrización de la úlcera duodenal. Dos estudios compararon el tratamiento de erradicación del H. pylori versus ningún tratamiento en la cicatrización de la úlcera duodenal. En 15 estudios se comparó el tratamiento de erradicación del H. pylori más un fármaco antiulceroso versus un fármaco antiulceroso solo para la cicatrización de la úlcera gástrica. Tres estudios compararon el tratamiento de erradicación del H. pylori más un fármaco antiulceroso versus un fármaco antiulceroso solo para la cicatrización de la úlcera péptica (úlcera gástrica o duodenal). Un estudio comparó el tratamiento de erradicación del H. pylori versus ningún tratamiento para la cicatrización de la úlcera péptica (úlcera gástrica o duodenal). Cuatro estudios compararon el tratamiento de erradicación del H. pylori versus un fármaco antiulceroso para prevenir la recurrencia de la úlcera duodenal luego de la cicatrización de la úlcera inicial. En 27 estudios se comparó el tratamiento de erradicación del H. pylori versus ningún tratamiento para la prevención de la recurrencia de la úlcera duodenal luego de la cicatrización de la úlcera inicial. Doce estudios compararon el tratamiento de erradicación del H. pylori versus ningún tratamiento para prevenir la recurrencia de la úlcera gástrica luego de la cicatrización de la úlcera inicial, mientras que un estudio comparó el tratamiento de erradicación del H. pylori versus ningún tratamiento para prevenir la recurrencia de la úlcera péptica (úlcera gástrica o duodenal) luego de la cicatrización de la úlcera inicial. Cuatro estudios compararon el tratamiento de erradicación del H. pylori más un fármaco antiulceroso versus un régimen de comparación para el alivio de los síntomas de la úlcera péptica (úlcera gástrica o duodenal). No hubo estudios que compararan el tratamiento de erradicación del H. pylori versus ningún tratamiento en la cicatrización de la úlcera gástrica, el tratamiento de erradicación del H. pylori versus un fármaco antiulceroso como tratamiento de mantenimiento para prevenir la recurrencia de la úlcera gástrica luego de la cicatrización de la úlcera inicial, o el tratamiento de erradicación del H. pylori más un fármaco antiulceroso versus ningún tratamiento o un fármaco antiulceroso para el alivio de los síntomas en pacientes con úlcera péptica. Algunos ensayos proporcionaron información para más de una comparación. La evidencia está actualizada hasta marzo 2016.
Resultados clave
El agregado de un ciclo de tratamiento de erradicación del H. pylori de una a dos semanas acelera la cicatrización de la úlcera para los pacientes con úlcera duodenal y pruebas positivas para el H. pylori, en comparación con los fármacos antiulcerosos solos y ningún tratamiento. El tratamiento de erradicación del H. pylori también es efectivo para prevenir la recurrencia de la úlcera duodenal y gástrica (úlcera que vuelve a presentarse luego de la cicatrización inicial), en comparación con ningún tratamiento. Actualmente no hay evidencia de que el tratamiento de erradicación del H. pylori sea un tratamiento efectivo en los pacientes con úlcera gástrica, ni de que sea efectivo para prevenir la recurrencia de la úlcera duodenal, en comparación con los fármacos antiulcerosos. Sin embargo, debido al escaso número de estudios incluidos en las dos últimas comparaciones, no es posible descartar efectos beneficiosos o perjudiciales significativos del tratamiento de erradicación del H. pylori en la cicatrización de la úlcera aguda de las úlceras gástricas en comparación con ningún tratamiento, ni con respecto a la prevención de la recurrencia de las úlceras duodenales en comparación con los fármacos antiulcerosos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja o muy baja debido a la mayor parte de los estudios presentaron errores en el diseño. Como resultado, hay mucha incertidumbre con respecto a los resultados.
El agregado de un ciclo de tratamiento de erradicación del H. pylori de una a dos semanas es un tratamiento efectivo en los pacientes con úlcera duodenal positivos a H. pylori en comparación con los fármacos antiulcerosos solos y ningún tratamiento. El tratamiento de erradicación del H. pylori también es efectivo para prevenir la recurrencia de la úlcera duodenal y gástrica, en comparación con ningún tratamiento. Actualmente no hay evidencia de que el tratamiento de erradicación del H. pylori sea un tratamiento efectivo en los pacientes con úlcera gástrica, ni de que sea efectivo para prevenir la recurrencia de la úlcera duodenal, en comparación con los fármacos antiulcerosos. Sin embargo, los intervalos de confianza fueron amplios y no es posible descartar efectos beneficios o perjudiciales significativos del tratamiento de erradicación del H. pylori para la cicatrización de la úlcera aguda de las úlceras gástricas en comparación con ningún tratamiento, ni en la prevención de la recurrencia de las úlceras duodenales en comparación con los fármacos antiulcerosos.
La úlcera péptica es causa de dispepsia en cerca del 10% de los pacientes. El 95% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras gástricas se asocian al Helicobacter pylori. La erradicación del H. pylori reduce la tasa de recaída de las úlceras, pero la magnitud de este efecto es incierta. Esta es una actualización de Ford AC, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica en pacientes positivos a Helicobacter pylori. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) 2006, Número 2. Art. No.: CD003840. DOI: 10.1002/14651858.CD003840.pub4.
Evaluar la proporción de úlceras pépticas cicatrizadas y la proporción de pacientes que no presentaron recurrencias luego del tratamiento de erradicación, en comparación con placebo u otros tratamientos farmacológicos, en pacientes positivos a H. pylori.
Evaluar la proporción de pacientes que lograron el alivio total de los síntomas y una mejoría en las puntuaciones de la calidad de vida.
Comparar la incidencia de los efectos adversos y los abandonos (número total para cada fármaco) asociados a los diferentes tratamientos.
Evaluar la proporción de pacientes que logró una erradicación exitosa.
En esta actualización se identificaron los ensayos mediante búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), Ovid MEDLINE (1950 hasta marzo 2016) y en Ovid EMBASE (1980 hasta marzo 2016). Para identificar ensayos relevantes adicionales, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ensayos seleccionados mediante búsqueda electrónica, y en resúmenes publicados de actas de congresos de la United European Gastroenterology Week (publicados en Gut) y en la Digestive Disease Week (publicados en Gastroenterology). La búsqueda se actualizó por última vez en marzo 2016. Además, se estableció contacto con miembros del Grupo Cochrane de Enfermedades Esófago-gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane Upper GI and Pancreatic Diseases Group) y expertos en el tema, y se les solicitó que proporcionaran detalles de ensayos clínicos destacados y de cualquier material relevante no publicado.
Se analizaron los ensayos controlados aleatorizados del tratamiento a corto y largo plazo de la úlcera péptica en adultos positivos a H. pylori. Participantes que recibieron al menos una semana de tratamiento de erradicación del H. pylori en comparación con un fármaco antiulceroso, placebo o ningún tratamiento. Se incluyeron los ensayos que informaron una evaluación de dos o más semanas.
Se obtuvieron datos de la cicatrización de la úlcera, la recurrencia, el alivio de los síntomas y los efectos adversos. Se calculó el riesgo relativo (RR) con los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios con el programa informático Review Manager (RevMan 5.3), basado en el análisis de intención de tratar en la medida de lo posible.
Se incluyeron en esta revisión 55 ensayos para uno o más resultados.
En la cicatrización de la úlcera duodenal, el tratamiento de erradicación fue superior al fármaco antiulceroso (FAU) (34 ensayos, 3910 participantes, RR de úlcera persistente 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 0,76; 381/2286 [proporción ajustada: 12,4%] en el tratamiento de erradicación más un FAU versus 304/1624 [18,7%] en el FAU; evidencia de calidad baja) y ningún tratamiento (dos ensayos, 207 participantes; RR 0,37; IC del 95%: 0,26 a 0,53; 30/125 [proporción ajustada: 21,7%] en el tratamiento de erradicación versus 48/82 [58,5%] en ningún tratamiento; evidencia de calidad baja).
En la cicatrización de la úlcera gástrica, las diferencias fueron imprecisas entre el tratamiento de erradicación y el FAU (15 ensayos, 1974 participantes; RR 1,23; IC del 95%: 0,90 a 1,68; 220/1192 [proporción ajustada: 16,0%] en el tratamiento de erradicación más FAU versus 102/782 [13,0%] en el FAU; evidencia de calidad muy baja). En cuanto a la prevención de la recurrencia de la úlcera duodenal las diferencias fueron imprecisas entre el tratamiento de mantenimiento con el tratamiento de erradicación del H. pylori y el tratamiento de mantenimiento con FAU (cuatro ensayos, 319 participantes, RR de úlcera recurrente 0,73; IC del 95%: 0,42 a 1,25; 19/159 [proporción ajustada: 11,9%] en el tratamiento de erradicación versus 26/160 [16,3%] en el FAU; evidencia de calidad muy baja), pero el tratamiento de erradicación fue superior a ningún tratamiento (27 ensayos con 2509 participantes; RR 0,20; IC del 95%: 0,15 a 0,26; 215/1501 [proporción ajustada: 12,9%] en el tratamiento de erradicación versus 649/1008 [64,4%] en ningún tratamiento; evidencia de calidad muy baja).
El tratamiento de erradicación fue superior a ningún tratamiento con respecto a la prevención de la recurrencia de la úlcera gástrica (12 ensayos, 1476 pacientes; RR 0,31; IC del 95%: 0,22 a 0,45; 116/697 [proporción ajustada: 16,3%] en el tratamiento de erradicación versus 356/679 [52,4%] en ningún tratamiento; evidencia de calidad muy baja). Ninguno de los ensayos informó la proporción de pacientes con úlcera gástrica no cicatrizada después del tratamiento inicial entre el tratamiento de erradicación del H. pylori y ningún tratamiento activo, ni la proporción de pacientes con úlcera gástrica o úlcera péptica recurrente durante el tratamiento de mantenimiento entre el tratamiento de erradicación del H. pylori y el tratamiento con fármacos antiulcerosos.
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