Antecedentes
Durante la cirugía con anestesia general, el anestesista ajustará la cantidad de anestésicos para asegurar que el paciente permanezca inconsciente. Este ajuste se realiza en función de signos clínicos, como la frecuencia cardíaca o la presión arterial del paciente, o el gas anestésico espiratorio final (GAEF) en el caso de la anestesia que se administra en forma de gas, que es una medida de la cantidad de gas restante después que el paciente espira. Sin embargo, el uso de estos métodos solos puede aumentar la probabilidad de que el paciente reciba muy poca o demasiada anestesia. La conciencia intraoperatoria, un evento angustioso en el que el paciente puede estar lo suficientemente consciente para recordar los eventos durante la cirugía, es muy poco frecuente y puede ser causada por muy poca anestesia. Demasiado anestésico puede hacer que se necesite más tiempo para lograr la recuperación completa. El índice biespectral (IBE) es una escala de medición basada en la actividad eléctrica en el cerebro, y mediante el uso de un monitor de actividad cerebral durante la anestesia, el anestesista puede utilizar esta escala para informar la cantidad de anestesia a administrar al paciente.
Esta es una actualización de una revisión que se publicó anteriormente en 2014.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta el 26 de marzo de 2019. Se encontraron 52 estudios con 41 331 participantes. Seis estudios están a la espera de clasificación (porque no se dispuso de información suficiente para evaluarlos) y dos están en curso. Todos los estudios incluyeron pacientes sometidos a cirugía con anestesia general. Tres estudios incluyeron sólo pacientes con alto riesgo de conciencia intraoperatoria y dos estudios incluyeron sólo pacientes que no se seleccionaron según el alto riesgo de conciencia intraoperatoria. Cuarenta y ocho estudios compararon la anestesia guiada por el IBE con la anestesia guiada por signos clínicos y seis estudios compararon la anestesia guiada por el IBE con la anestesia guiada por GAEF.
Resultados clave
Se encontró evidencia de certeza baja de que la anestesia guiada por el IBE puede reducir el riesgo de conciencia intraoperatoria. Sin embargo, los eventos fueron poco frecuentes y sólo cinco de 27 estudios informaron incidencias. Cuando se utilizó la anestesia guiada por el IBE, se encontraron tres por 1000 incidencias de conciencia intraoperatoria menos en comparación con nueve por 1000 incidencias cuando la anestesia estuvo guiada por signos clínicos. Además, se encontró evidencia de certeza baja de que el IBE puede mejorar la recuperación: el tiempo trascurrido hasta que los pacientes abrieran los ojos fue menor, al igual que el tiempo hasta la orientación y el tiempo para ser dados de alta de la unidad de cuidados posanestésicos.
No se encontró evidencia de una diferencia en las incidencias de conciencia intraoperatoria en dependencia de si la anestesia fue guiada por el IBE o por la GAEF, aunque, de nuevo, hubo pocas incidencias de conciencia (una por 1000 en cada grupo). Sólo un estudio que comparó el IBE con la anestesia guiada por GAEF midió los tiempos de recuperación; esta evidencia de certeza baja mostró que el alta de la unidad de cuidados posanestésicos fue más temprana si la anestesia fue guiada por el IBE. Ningún estudio que comparara el IBE con la anestesia guiada por GAEF midió el tiempo transcurrido hasta la apertura de los ojos o el tiempo hasta la orientación.
Certeza de la evidencia
Se utilizó GRADE para disminuir la calidad de la evidencia de todos los resultados a certeza baja. La incidencia de conciencia intraoperatoria es muy poco frecuente y, aunque se encontraron algunos estudios grandes, se concluye que aún la evidencia no es precisa. Además, se consideró que muchos estudios tuvieron limitaciones debido a los riesgos de sesgo altos o inciertos. Por ejemplo, todos los anestesistas sabían que utilizaban un monitor adicional del IBE y no se puede estar seguro de cómo este hecho afectaba a la práctica estándar de los anestesistas.
Además, se observó que algunos estudios no informaron una definición clara de la conciencia intraoperatoria. Los puntos temporales de medición difirieron y los métodos utilizados para identificar la conciencia intraoperatoria también difirieron y era de esperar que algunas herramientas de evaluación fueran más completas que otras.
Conclusión
La conciencia intraoperatoria es poco frecuente y, a pesar de encontrar un gran número de estudios elegibles, la evidencia de la efectividad del uso del IBE para guiar la profundidad anestésica es poco precisa. Se encontró evidencia de certeza baja de que la anestesia guiada por el IBE en comparación con la anestesia guiada por signos clínicos puede reducir el riesgo de conciencia intraoperatoria y mejorar los tiempos de recuperación temprana en los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general. No se encontró evidencia de una diferencia entre la anestesia guiada por el IBE y la anestesia guiada por GAEF, y también se consideró que esta evidencia era de certeza baja.
La conciencia intraoperatoria es poco frecuente y, a pesar de identificar un gran número de estudios elegibles, la evidencia de la efectividad del uso del IBE para guiar la profundidad anestésica no es precisa. Se encontró que la anestesia guiada por el IBE en comparación con los signos clínicos puede reducir el riesgo de conciencia intraoperatoria y mejorar los tiempos de recuperación temprana en los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general, pero no se encontró evidencia de una diferencia entre la anestesia guiada por el IBE y la anestesia guiada por GAEF. Se encontraron seis estudios en espera de clasificación y dos estudios en curso; la inclusión de estos estudios en actualizaciones futuras puede aumentar la certeza de la evidencia.
El uso de signos clínicos, o gas anestésico espiratorio final (GAEF), puede no ser fiable para medir el componente hipnótico de la anestesia y puede dar lugar a una sobredosis o a una dosis insuficiente, lo que puede provocar efectos adversos debido a una anestesia demasiado profunda o demasiado ligera. La conciencia intraoperatoria, aunque no es común, puede conducir a alteraciones psicológicos graves, y los métodos alternativos para monitorizar la profundidad de la anestesia pueden reducir la incidencia de eventos graves. El índice biespectral (IBE) es una escala numérica basada en la actividad eléctrica del cerebro. El uso de un monitor IBE para guiar la dosis de anestésico puede tener ventajas sobre los signos clínicos o el GAEF. Esta es una actualización de una revisión publicada por última vez en 2014.
Evaluar la efectividad del IBE para reducir el riesgo de conciencia intraoperatoria y los tiempos de recuperación temprana de la anestesia general en pacientes adultos sometidos a cirugía.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y Web of Science el 26 de marzo de 2019. Se buscó en los registros de ensayos clínicos y en la literatura gris, y se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones relacionadas.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en los que se utilizó el IBE para guiar la anestesia en comparación con la práctica estándar, que fueron los signos clínicos o el gas anestésico espiratorio final (GAEF) para guiar la dosis anestésica. Se incluyeron participantes adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía con anestesia general, independientemente de si los participantes incluidos tenían un alto riesgo de conciencia intraoperatoria. Sólo se incluyeron los estudios en los que los investigadores intentaron evaluar la efectividad del IBE para su función en la monitorización de la profundidad intraoperatoria de la anestesia o las posibles mejorías en los tiempos de recuperación temprana de la anestesia.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.
Se incluyeron 52 estudios con 41 331 participantes; dos estudios fueron cuasialeatorizados y los estudios restantes fueron ECA. Todos los estudios incluyeron participantes sometidos a cirugía con anestesia general. Tres estudios reclutaron sólo participantes con alto riesgo de conciencia intraoperatoria, mientras que dos estudios reclutaron específicamente un grupo de participantes no seleccionados. Los datos se analizaron según dos grupos de comparación: IBE versus signos clínicos e IBE versus GAEF. Cuarenta y ocho estudios utilizaron los signos clínicos como método de comparación, que incluyó la valoración de la anestesia según criterios como la presión arterial o la frecuencia cardíaca y seis estudios utilizaron el GAEF para guiar la anestesia. Aunque los valores objetivo del IBE difirieron entre los estudios, todos estaban dentro de un rango de valores entre 40 y 60.
IBE versus signos clínicos
Se encontró evidencia de certeza baja de que la anestesia guiada por el IBE puede reducir el riesgo de conciencia intraoperatoria en una población quirúrgica no seleccionada o con alto riesgo de conciencia (odds ratio [OR] de Peto 0,36; IC del 95%: 0,21 a 0,60; I2 = 61%; 27 estudios; 9765 participantes). Sin embargo, los eventos fueron poco frecuentes y sólo cinco de los 27 estudios informaron incidencias; se encontró que cuando se utilizó el IBE las incidencias de conciencia intraoperatoria fueron de tres por 1000 (IC del 95%: 2 a 6 por 1000) en comparación con nueve por 1000 cuando la anestesia se guió por los signos clínicos. De los cinco estudios con datos de eventos, uno incluyó participantes con alto riesgo de sensibilización y uno incluyó participantes no seleccionados, cuatro utilizaron un cuestionario estructurado para la evaluación y dos utilizaron un proceso de adjudicación para identificar el conocimiento confirmado o definitivo.
Los tiempos de recuperación temprana también mejoraron cuando se utilizó el IBE. Se encontró evidencia de certeza baja de que el IBE puede reducir el tiempo de apertura de los ojos según una diferencia de medias (DM) 1,78 minutos (IC del 95%: -2,53 a -1,03 minutos; 22 estudios; 1494 participantes), el tiempo hasta la orientación según una DM 3,18 minutos (IC del 95%: -4,03 a -2,33 minutos; seis estudios; 273 participantes) y el tiempo transcurrido hasta el alta de la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA) según una DM 6,86 minutos (IC del 95%: -11,72 a -2 minutos; 13 estudios; 930 participantes).
IBE versus GAEF
Una vez más, los eventos de conciencia intraoperatoria fueron muy poco frecuentes y no se encontró evidencia de una diferencia en las incidencias de conciencia intraoperatoria en dependencia de si la anestesia fue guiada por IBE o por GAEF en una población quirúrgica no seleccionada o con alto riesgo de conciencia (OR de Peto 1,13; IC del 95%: 0,56 a 2,26; 2= 37%; cinco estudios; 26 572 participantes; evidencia de certeza baja). Las incidencias de conciencia intraoperatoria fueron de uno por 1000 en ambos grupos. Sólo tres de cinco estudios informaron eventos, dos incluyeron participantes con alto riesgo de sensibilización y uno incluyó participantes no seleccionados, todos utilizaron un cuestionario estructurado para la evaluación y un proceso de adjudicación para identificar el conocimiento confirmado o definitivo.
Un estudio grande (15 452 participantes) informó sobre una reducción del tiempo transcurrido hasta el alta de la UCPA en una mediana de tres minutos menos, y se consideró que la certeza de esta evidencia era baja. Ningún estudio midió o informó el tiempo transcurrido hasta la apertura de los ojos ni el tiempo hasta la orientación.
Certeza de la evidencia
Se utilizó GRADE para disminuir la calidad de la evidencia de todos los resultados a certeza baja. La incidencia de conciencia intraoperatoria es tan poco frecuente que, a pesar de la inclusión de algunos estudios multicéntricos grandes en los análisis, se consideró que las estimaciones del efecto eran imprecisas. Además, los análisis incluyeron estudios que se consideraron con limitaciones debido a algunas evaluaciones de sesgo alto o incierto y en todos los estudios no fue posible cegar a los anestesistas a los diferentes métodos de monitorización de la profundidad de la anestesia.
Los estudios a menudo no informaron una definición clara de la conciencia intraoperatoria. Los puntos temporales de medición difirieron y los métodos utilizados para identificar la conciencia intraoperatoria también difirieron y era de esperar que algunas herramientas de evaluación fueran más completas que otras.
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