Antecedentes
La morfina administrada por vía oral produjo un buen alivio del dolor para la mayoría de los pacientes con dolor por cáncer moderado o intenso.
Un paciente de cada dos o tres con cáncer presentará un dolor de intensidad moderada o alta. El dolor tiende a empeorar a medida que evoluciona el cáncer. Desde los años cincuenta se ha utilizado la morfina administrada por vía oral para controlar el dolor por cáncer. En 1986, la Organización Mundial de la Salud recomendó la administración de una solución oral de morfina cada cuatro horas. Actualmente, la morfina está disponible en varios formatos diferentes que la liberan durante diversos períodos de tiempo. La morfina de liberación inmediata se absorbe rápidamente y generalmente se administraría cada cuatro horas. Hay comprimidos de liberación modificada que liberan morfina más lentamente, para que puedan administrarse solo dos veces al día o incluso una.
Características de los estudios
En esta revisión actualizada, se intentó calcular en qué medida funciona bien la morfina, cuántos pacientes tuvieron efectos secundarios y cuán graves fueron dichos efectos secundarios – por ejemplo, si fueron tan graves que los participantes dejaron de tomar morfina oral.
Se encontraron 62 estudios con 4241 participantes. Los estudios a menudo fueron pequeños, compararon muchos preparados diferentes y usaron diferentes diseños de estudio. lo cual dificultó la posibilidad de determinar si algún comprimido o preparado oral con morfina fue mejor que otro. No parecieron ser muy diferentes entre sí.
Hallazgos clave
Más de nueve de cada diez participantes presentaron dolor que pasó de moderado o intenso antes de tomar morfina a dolor que no fue peor que el leve al tomar morfina. Más de seis de cada diez participantes estuvieron muy satisfechos con el tratamiento con morfina, o consideraron que el resultado fue muy bueno o excelente. Sólo alrededor de un paciente de cada 20 dejó de tomar morfina debido a los efectos secundarios. La morfina se asocia con algunos efectos no deseados, principalmente estreñimiento, náuseas y vómitos.
Calidad de la evidencia
Por un lado, estos son buenos resultados. Por otro lado, la calidad de los estudios es por lo general baja y se podría desear más consistencia en el diseño de los estudios, y especialmente, en el informe de los estudios, que debe incluir el resultado del dolor reducido a niveles tolerables – dolor no peor que leve – para que los pacientes con cáncer no sufran molestias relacionadas con el dolor.
No se han producido cambios en las conclusiones para esta actualización. La efectividad de la morfina oral ha resistido el paso del tiempo, aunque la bibliografía sobre los ensayos aleatorizados de la morfina es reducida teniendo en cuenta la importancia de este fármaco. La mayoría de los ensayos reclutaron menos de 100 participantes y no proporcionaron datos apropiados para realizar un metanálisis. Sólo unos pocos informaron cuántos pacientes presentaron un buen alivio del dolor, aunque cuando se presentó dicha información, más del 90% no tuvo un dolor peor que leve en un período de tiempo razonablemente corto. La revisión muestra el amplio abanico de dosis de morfina utilizadas en los estudios, y que un porcentaje pequeño de participantes no puede tolerar la morfina oral. La revisión también muestra la gama amplia de diseños de estudio, y la inconsistencia en los diseños cruzados. El diseño de los ensayos se basó con frecuencia en el ajuste de dosis de morfina o del fármaco de comparación para lograr una analgesia suficiente y luego cruzar a los participantes en los estudios de diseño cruzado. No puede precisarse si estos ensayos tuvieron la potencia suficiente para detectar alguna diferencia clínica entre las formulaciones o los fármacos de comparación. Los estudios nuevos agregados a la revisión para la actualización anterior reforzaron el criterio de que es posible usar la morfina de liberación modificada para ajustar la dosis al efecto analgésico. Hay evidencia cualitativa de que la morfina oral presenta una eficacia similar a la de otros opiáceos disponibles.
Ésta es la tercera versión actualizada de una revisión Cochrane publicada por primera vez en el número 4, 2003 en The Cochrane Library y actualizada por primera vez en 2007. La morfina se ha utilizado durante muchos años para aliviar el dolor. La morfina oral en sus formas de liberación inmediata o de liberación modificada continúa siendo el analgésico elegido para aliviar el dolor por cáncer moderado o intenso.
Determinar la eficacia de la morfina oral para el alivio del dolor por cáncer y evaluar la incidencia y la gravedad de los eventos adversos.
Se buscó en las bases de datos siguientes: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2015, número 9); MEDLINE (1966 hasta octubre de 2015), y EMBASE (1974 hasta octubre de 2015). También se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov (1 de octubre de 2015).
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados, en los que se usaron comparadores activos o placebo y que informaran sobre el efecto analgésico de la morfina oral en adultos y niños con dolor por cáncer. Se excluyeron los ensayos con menos de 10 participantes.
Un autor de la revisión extrajo los datos, que fueron verificados por un segundo autor de la revisión. Los datos comparables fueron insuficientes para realizar un metanálisis o para presentar los números necesarios a tratar (NNT) para el efecto analgésico. Se extrajeron los datos disponibles sobre el número o la proporción de participantes con “dolor no peor que leve” o el éxito del tratamiento (muy satisfecho, o muy bueno o excelente en escalas de la impresión global del paciente).
En esta actualización se han agregado siete estudios nuevos. Se excluyeron seis, y un estudio está en curso, por lo que tampoco se incluyó en esta actualización. Esta revisión se basó en 62 estudios incluidos, con un total de 4241 participantes. Treinta y seis estudios usaron un diseño cruzado que varió de uno a 15 días, con el número mayor (11) durante siete días para cada grupo del ensayo. En general, se consideró que los estudios incluidos tenían un alto riesgo de sesgo porque los métodos de asignación al azar y de ocultación de la asignación se informaron de forma deficiente. Los desenlaces principales de esta revisión fueron el dolor comunicado por el participante y el alivio del dolor.
Quince estudios compararon preparados orales con morfina de liberación modificada (MLM) versus morfina de liberación inmediata (MLI). Catorce estudios compararon MLM en diferentes concentraciones; seis de los mismos incluyeron productos de liberación modificada de 24 horas. Quince estudios compararon MLM con otros opiáceos. Seis estudios compararon MLI con otros opiáceos. Dos estudios compararon MLM oral con MLM rectal. Tres estudios compararon MLI con MLI por otra vía de administración. Dos estudios compararon MLM con MLM en diferentes momentos y dos compararon MLI con MLI administrada en un momento diferente. Se encontró un estudio que comparó cada uno de los siguientes: MLC como comprimido con MLC como suspensión; MLC con no opiáceos; MLI con no opiáceos; y morfina oral con morfina epidural.
En la actualización anterior, se estableció el estándar de "dolor no peor que leve”, equivalente a una puntuación de 30/100 mm o menos en una escala analógica visual (EAV) de la intensidad del dolor, o el equivalente en otras escalas de dolor. Dieciocho estudios lograron este nivel de alivio del dolor en promedio, y ningún estudio informó de que no se lograron buenos niveles de alivio del dolor. Cuando se informaron resultados para los participantes individuales en 17 estudios, el “dolor no peor que leve” se logró en un 96% de los participantes (362/377) y un resultado equivalente al éxito del tratamiento en el 63% (400/638).
La morfina es un analgésico efectivo para el dolor por cáncer. El alivio del dolor no varió entre MLM y MLI. Las versiones de morfina de liberación modificada fueron efectivas para las dosis de 12 ó 24 horas según la formulación. Las dosis diarias en los estudios variaron de 25 mg a 2000 mg con un promedio de entre 100 mg y 250 mg. El ajuste de dosis se realizó tanto para los productos de liberación inmediata como para los de liberación modificada. Un número pequeño de participantes no logró una analgesia suficiente con morfina. Los eventos adversos fueron frecuentes, predecibles y cerca del 6% de los pacientes interrumpieron el tratamiento con morfina a causa de eventos adversos intolerables.
En general, la calidad de la evidencia fue baja. Los estudios son antiguos, a menudo pequeños, y se realizaron en gran medida con fines de registro y, por lo tanto, sólo se diseñaron para mostrar la equivalencia entre diferentes formulaciones.
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