Antecedentes
Las crisis asmáticas son comunes en adultos y niños. Los pacientes que presentan una crisis podrían requerir atención en el servicio de urgencias del hospital (A&E). Incluso con el mejor tratamiento, algunos pacientes deben ser ingresados en el hospital o incluso en la unidad de cuidados intensivos. Algunas guías indican que administrar sulfato de magnesio podría ser beneficioso, ya sea por vía inyectable o inhalado directamente hacia los pulmones. Esta revisión se centró en el sulfato de magnesio inhalado (o "nebulizado"). Se tuvo especial interés en averiguar cuáles son los efectos del sulfato de magnesio en la función pulmonar (pruebas de respiración), las puntuaciones de gravedad y los ingresos al hospital. Otro objetivo fue averiguar si era seguro.
Características de los estudios
Se buscaron estudios en adultos y niños que acudieron al servicio de urgencias con una crisis asmática. Se incluyeron estudios que compararon la administración de sulfato de magnesio inhalado más tratamiento habitual frente al tratamiento habitual solo. También se incluyeron estudios que compararon el sulfato de magnesio inhalado directamente frente al tratamiento habitual. Se incluyeron estudios realizados en cualquier lugar del mundo, en cualquier momento y escritos en cualquier idioma.
Resultados clave
Se hallaron 25 estudios en total, que incluyeron aproximadamente a 3000 pacientes con crisis asmáticas. Esta última actualización de la revisión incluye varios ensayos amplios que se realizaron con un estándar muy alto. Se halló que agregar sulfato de magnesio inhalado a los tratamientos habituales podría ocasionar pequeños beneficios con relación a la función pulmonar, el ingreso al hospital y las puntuaciones de la gravedad; aunque se tiene incertidumbre acerca de estos resultados. Esto se debe a que se realizaron muchos estudios de diferentes maneras y se midieron diferentes resultados en distintos momentos, por lo tanto resultó bastante difícil combinar los resultados de los estudios individuales. El sulfato de magnesio inhalado no parece causar ningún efecto secundario grave en los estudios que encontramos. No se halló evidencia que demuestre que el uso del sulfato de magnesio inhalado en lugar del tratamiento habitual sea beneficioso.
Calidad de la evidencia
Se utilizó un sistema de puntuación para calificar nuestro grado de confianza en los hallazgos presentados. Las puntuaciones variaron de confianza alta a confianza baja, pero la mayoría de los resultados se calificaron como de confianza baja o muy baja. Esto se debe a hubo dudas acerca de la manera en que se realizaron algunos estudios: por ejemplo, tal vez no quedó claro cómo se eligió a los pacientes para los dos grupos de tratamiento diferentes del estudio; o bien, no quedó claro si los pacientes o las personas que realizaron el ensayo sabían quién recibía cuál tratamiento. Otro factor que redujo nuestra confianza fue la incertidumbre acerca de los resultados combinados: por ejemplo, en ciertos casos no se pudo establecer si el sulfato de magnesio fue mejor, igual o peor.
Mensaje clave
Existe escasa evidencia de que el sulfato de magnesio inhalado tenga algún beneficio para los pacientes que presentan crisis asmáticas cuando se agrega al tratamiento habitual. Sin embargo, los ensayos más recientes y de alta calidad en general no revelaron beneficios importantes. Además, no se tiene certeza si algunos grupos podrían beneficiarse más con relación a otros; por ejemplo, quienes presentan crisis más graves.
El tratamiento con MgSO₄ nebulizado podría tener beneficios adicionales modestos para la función pulmonar y el ingreso al hospital cuando se agregan a los agonistas β₂ inhalados y al bromuro de ipratropio, pero nuestra confianza en la evidencia es baja y sigue habiendo una incertidumbre significativa. Los recientes ensayos amplios y bien diseñados en general no demostraron beneficios de importancia clínica. Al parecer, el MgSO₄ nebulizado no se asocia con un aumento en los eventos adversos graves. Los estudios individuales sugieren que quienes padecen crisis más graves y de duración más corta podrían presentar un beneficio mayor, aunque se justifica la realización de investigaciones adicionales centradas en los subgrupos.
A pesar de que esta actualización de la revisión incluye 24 ensayos, no fue posible agrupar datos de todos los resultados de interés y esto último restringió la solidez de las conclusiones obtenidas. Se necesita un conjunto de resultados fundamentales sobre el asma aguda. Esto resulta especialmente importante en los estudios pediátricos donde tal vez no sea posible medir la función pulmonar en el momento de una exacerbación. Los ensayos controlados con placebo en pacientes que no responden al tratamiento con los máximos estándares, incluidos los agonistas β₂ inhalados, el bromuro de ipratropio y los corticoides, podrían ayudar a determinar si el MgSO₄ nebulizado cumple alguna función en el asma aguda. Sin embargo, la evidencia acumulada sugiere que es poco probable que haya un beneficio importante.
Las exacerbaciones del asma pueden ser frecuentes y variar en gravedad, desde leves hasta potencialmente mortales. La administración de sulfato de magnesio (MgSO₄) es una de las numerosas opciones de tratamiento disponibles durante las exacerbaciones agudas. Si bien se demostró la eficacia del MgSO₄ intravenoso, no queda tan claro cuál es la función del MgSO₄ inhalado.
Determinar la eficacia y la seguridad del MgSO₄ inhalado administrado en el asma aguda.
Objetivos específicos: cuantificar los efectos del MgSO₄ inhalado I) además del tratamiento combinado con agonistas β₂ y bromuro de ipratropio; ii) además de los agonistas β₂ inhalados; y iii) en comparación con los agonistas β₂ inhalados.
Se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) del registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group register of trials) y en registros de ensayos en línea en septiembre de 2017. Se complementó con búsquedas en las listas de referencias de estudios publicados y mediante contacto con los autores de ensayos.
Se consideraron aptos para la inclusión los ECA que incluyeron a adultos o niños con asma aguda. Se incluyeron los estudios si los pacientes se trataron con MgSO₄ nebulizado solo o combinado con agonistas β₂ o bromuro de ipratropio, o ambos; y se compararon con la misma cointervención sola o con control inactivo.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la selección de los ensayos, la extracción de datos y el riesgo de sesgo. Se realizaron esfuerzos para recopilar datos faltantes de los autores. Los resultados se presentan con los correspondientes intervalos de confianza del 95%, como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME) de la función pulmonar, puntuaciones de gravedad clínica y constantes vitales; y cocientes de riesgos (CR) para el ingreso al hospital. Se utilizaron las diferencias de riesgos (DR) para analizar los eventos adversos porque los eventos fueron poco frecuentes.
Fueron elegibles 25 ensayos (43 referencias) de calidad metodológica variable; incluyeron a 2907 pacientes asignados al azar (2777 pacientes completaron el tratamiento). Nueve de los 25 estudios incluidos involucraron adultos; cuatro incluyeron pacientes adultos y pediátricos; ocho estudios incluyeron pacientes pediátricos; y en los otros cuatro estudios no se informó la edad de los participantes. El diseño, las definiciones, la intervención y los resultados fueron diferentes en los 25 estudios; esta heterogeneidad dificultó las comparaciones directas. La calidad de la evidencia presentada varió de alta a muy baja, y la mayoría de los resultados obtuvieron una calificación de baja o muy baja. Esto se debió principalmente a dudas sobre la calidad metodológica de los estudios incluidos e imprecisión en las estimaciones agrupadas del efecto.
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Se incluyeron siete estudios en esta comparación. Si bien algunos estudios individuales informaron una mejoría en los índices de la función pulmonar a favor del grupo de intervención, en general los resultados no fueron uniformes y el estudio más amplio que informó este resultado no halló diferencias entre los grupos a los 60 minutos (DM −0,3% de la tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM), IC del 95%: −2,71% a 2,11%). Los ingresos al hospital durante la presentación inicial podría disminuir por la incorporación de sulfato de magnesio inhalado (CR 0,95; IC del 95%: 0,91 a 1,00; participantes = 1308; estudios = 4; I² = 52%), aunque no se detectaron diferencias para los reingresos ni la intensificación de la atención en la UCI/unidad de cuidados intermedios. Los eventos adversos graves durante el ingreso fueron poco frecuentes. No hubo diferencias entre los grupos para todos los eventos adversos durante el ingreso (DR 0,01, IC del 95%: −0,03 a 0,05; participantes = 1197; estudios = 2).
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Se incluyeron 13 estudios en esta comparación. Si bien algunos estudios individuales informaron una mejoría en los índices de la función pulmonar a favor del grupo de intervención, ninguno de los resultados agrupados reveló un beneficio definitivo según la medición del VEF1 o de la TFEM. Los resultados agrupados para el ingreso al hospital informaron una estimación puntual que favoreció la combinación de MgSO₄ y agonistas β₂, aunque el intervalo de confianza incluye la posibilidad de mayores ingresos en el grupo de intervención (CR 0,78, IC del 95%: 0,52 a 1,15; participantes = 375; estudios = 6; I² = 0%). No se informaron eventos adversos graves en ninguno de los estudios incluidos ni diferencias entre los grupos para todos los eventos adversos (DR −0,01; IC del 95%: −0,05 a 0,03; participantes = 694; estudios = 5).
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Se incluyeron cuatro estudios en esta comparación. La evidencia de la eficacia de los agonistas β₂ en el asma aguda está bien establecida y, por lo tanto, podría considerarse una comparación histórica. Dos estudios informaron un beneficio de los agonistas β₂ respecto del MgSO₄ solo para la TFEM y dos estudios no informaron diferencias; no se agruparon estos resultados. Solo un estudio pequeño informó el ingreso al hospital y los eventos fueron poco frecuentes, lo que produjo un resultado incierto. No se informaron eventos adversos graves en ninguno de los estudios en esta comparación; un estudio pequeño informó eventos adversos leves a moderados, aunque el resultado es impreciso.
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