Mensajes clave
• La trabeculoplastia láser podría funcionar mejor que la medicación tópica (colirios) a la hora de ralentizar la progresión del glaucoma de ángulo abierto (tasa de pérdida del campo visual, es decir, pérdida de visión en los márgenes de la visión) y podría ser similar a los colirios modernos a la hora de controlar la presión ocular con un coste menor. No se asocia con ningún efecto no deseado grave, sobre todo los nuevos tipos de trabeculoplastia, como la trabeculoplastia láser selectiva.
• La trabeculoplastia láser parece funcionar peor que la trabeculectomía (cirugía para el glaucoma).
¿Qué es el glaucoma de ángulo abierto?
El glaucoma es una enfermedad ocular en la que se daña el nervio que conecta el ojo con el cerebro (nervio óptico). Normalmente, esto ocurre porque la presión dentro del ojo (presión intraocular) es demasiado alta, probablemente porque los canales de drenaje del ojo se han obstruido.
¿Cómo se trata el glaucoma de ángulo abierto?
El objetivo del tratamiento del glaucoma es reducir la presión del ojo para proteger el nervio óptico de más daños. La reducción de la presión en el ojo puede hacerse con el uso de colirios, tratamiento con láser o cirugía. La trabeculoplastia láser consiste en abrir los canales de drenaje obstruidos en el ojo.
¿Qué se quería averiguar?
El objetivo de esta revisión Cochrane es averiguar la eficacia de la trabeculoplastia láser como tratamiento del glaucoma de ángulo abierto.
¿Qué se hizo?
Esta revisión comparó el tratamiento con láser (trabeculoplastia láser) con la medicación tópica (colirios) y la cirugía (trabeculectomía). Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta.
¿Qué se encontró?
Los investigadores Cochrane encontraron 40 estudios. Estos estudios procedían principalmente de Europa y EE.UU.
Los resultados fueron los siguientes:
• Diferentes estudios encontraron distintos efectos sobre la presión ocular al comparar la trabeculoplastia láser con el colirio. Los estudios más antiguos tenían más probabilidades de mostrar un beneficio de la trabeculoplastia láser, lo cual podría deberse a que los colirios de estos estudios antiguos no funcionaban tan bien como los modernos (evidencia de certeza baja). Tres estudios mostraron un beneficio de la trabeculoplastia sobre el colirio para evitar la progresión del campo visual a los 24 meses (argón) y a los 48 meses (selectivo) (evidencia de certeza moderada, disminuida por el riesgo de sesgo).
• Los efectos perjudiciales fueron más frecuentes en el grupo de trabeculoplastia láser e incluyeron más casos en los que el iris se adhirió al borde del mecanismo de drenaje dentro del ojo (sinequias anteriores periféricas), pero esto se observó sólo con los tipos de trabeculoplastia láser más antiguos (argón) (evidencia de certeza baja).
• Las personas que reciben trabeculoplastia láser podrían tener más probabilidades de sufrir una presión ocular demasiado alta en comparación con las personas que se someten a una cirugía (trabeculectomía) (evidencia de certeza baja).
• La cirugía (trabeculectomía) podría aumentar el riesgo de cataratas en comparación con el láser (evidencia de certeza muy baja).
• Varios estudios han comparado diferentes tipos de láser (argón, selectivo, diodo, excímero, de barrido de patrones, de zafiro-titanio y de micropulsaciones), pero con resultados no concluyentes.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Algunos de los estudios no tenían cegamiento y no eran lo suficientemente grandes como para proporcionar una respuesta fiable a la pregunta. Se han producido cambios a lo largo del tiempo tanto en el láser como en los colirios, lo que significa que, para algunos desenlaces, hubo efectos diferentes en distintos estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Los autores de la revisión Cochrane buscaron estudios que se hubieran publicado hasta el 28 de octubre de 2021.
La trabeculoplastia láser podría funcionar mejor que la medicación tópica a la hora de ralentizar la progresión del glaucoma de ángulo abierto (tasa de pérdida del campo visual) y podría ser similar a los colirios modernos a la hora de controlar la presión ocular con un coste menor. No se asocia a efectos no deseados graves, sobre todo los nuevos tipos de trabeculoplastia, como la trabeculoplastia láser selectiva.
El glaucoma de ángulo abierto (GAA) es una importante causa de ceguera en todo el mundo. La trabeculoplastia láser, una modalidad de tratamiento, todavía no tiene una posición clara en la secuencia de tratamiento.
Evaluar los efectos de la trabeculoplastia láser para el tratamiento del GAA y la hipertensión ocular (HTO) en comparación con la medicación, la cirugía del glaucoma o ninguna intervención. También se quiso comparar la efectividad de diferentes tecnologías de trabeculoplastia láser para tratar el GAA y la HTO.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]; 2021, número 10); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; el registro ISRCTN; ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS. La fecha de la búsqueda fue el 28 de octubre de 2021. También se estableció contacto con investigadores de esta área.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la trabeculoplastia láser con ninguna intervención, con tratamiento médico o con cirugía en personas con GAA o HTO. También se incluyeron ensayos que compararon diferentes tipos de tecnologías de trabeculoplastia láser.
Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane. Dos autores examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y extrajeron los datos. Se consideraron los siguientes desenlaces a los 24 meses: fracaso en el control de la presión intraocular (PIO), fracaso en la estabilización de la progresión del campo visual, fracaso en la estabilización de la progresión de la neuropatía óptica, efectos adversos, calidad de vida y costes. La "certeza" de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
En esta revisión se incluyeron 40 estudios (5613 ojos de 4028 participantes). La mayoría de los estudios se realizaron en Europa y los EE.UU. La mayoría de los estudios tenían riesgo de sesgo de realización o de detección, ya que no había cegamiento. Ninguno de los estudios se consideró con riesgo bajo de sesgo en todos los dominios. No se identificaron estudios de trabeculoplastia láser sola versus ninguna intervención.
Trabeculoplastia láser versus medicación
Catorce estudios compararon la trabeculoplastia láser con la medicación en personas con GAA primario (siete estudios) o GAA primario o secundario (siete estudios); cinco de los 14 estudios también incluyeron participantes con HTO. Seis estudios utilizaron la trabeculoplastia con láser de argón y ocho estudios utilizaron la trabeculoplastia láser selectiva. Hubo una diversidad clínica y metodológica considerable en estos estudios, lo que conllevó a una heterogeneidad estadística de los resultados del desenlace principal "fracaso en el control de la PIO" a los 24 meses. Las razones de riesgos (RR) fueron de 0,43 a favor de la trabeculoplastia láser a 1,87 a favor de la medicación (cinco estudios, I2 = 89%). Los estudios con láser de argón comparado con la medicación tuvieron más probabilidades de mostrar un efecto beneficioso en comparación con los estudios de láser selectivo (prueba de interacción p = 0,0001), pero los estudios con láser de argón fueron más antiguos y el grupo de comparación de medicación en esos estudios podría haber sido menos eficaz. Se consideró evidencia de certeza baja porque los ensayos presentaban riesgo de sesgo (no había cegamiento) y había una heterogeneidad por motivos desconocidos. Hubo evidencia de dos estudios (624 ojos) de que el tratamiento con láser de argón se asoció con un menor fracaso en la estabilización de la progresión del campo visual en comparación con la medicación (7% versus 11%; RR 0,70; IC del 95%: 0,42 a 1,16) a los 24 meses y otro estudio grande y reciente sobre el láser selectivo también informó un menor riesgo de fracaso a los 48 meses (17% versus 26%; RR 0,65; IC del 95%: 0,52 a 0,81; 1178 ojos). Se consideró que la evidencia relacionada con este desenlace era de certeza moderada, disminuida debido al riesgo de sesgo. Solo hubo evidencia de certeza muy baja sobre la progresión de la neuropatía óptica. Los efectos adversos se observaron con mayor frecuencia en el grupo de trabeculoplastia láser, incluidas las sinequias anteriores periféricas (SAP) asociadas con el láser de argón (32% versus 26%; RR 11,74; IC del 95%: 5,94 a 23,22; 624 ojos; dos ECA; evidencia de certeza baja); el 5% de los participantes tratados con láser en tres estudios del grupo de láser selectivo presentaron picos de PIO tempranos (evidencia de certeza moderada). Un estudio realizado en el Reino Unido aportó evidencia de certeza moderada de que la trabeculoplastia láser fue más coste-efectiva.
Trabeculoplastia láser versus trabeculectomía
Tres estudios compararon la trabeculoplastia láser con la trabeculectomía. Los tres estudios incluyeron participantes con GAA (primario o secundario) y utilizaron el láser de argón. Las personas que reciben trabeculoplastia láser podrían tener un mayor riesgo de PIO no controlada a los 24 meses en comparación con las personas que reciben trabeculectomía (16% versus 8%; RR 2,12; IC del 95%: 1,44 a 3,11; 901 ojos; dos ECA). Esta evidencia se consideró de certeza baja debido al riesgo de sesgo (los ensayos no ocultaban la intervención) y a la inconsistencia entre los dos ensayos (I2 = 68%). Hubo evidencia limitada sobre la progresión del campo visual que indica un mayor riesgo de fracaso con la trabeculoplastia láser. No hubo información sobre la progresión de la neuropatía óptica, la calidad de vida ni los costes. No se informó sobre la formación de SAP ni sobre los picos de PIO, pero en un estudio la trabeculectomía se asoció con un mayor riesgo de cataratas (RR 1,78; IC del 95%: 1,46 a 2,16) (evidencia de certeza muy baja).
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