¿Cuál es el problema?
Los recién nacidos prematuros (nacidos antes de las 37 semanas de embarazo) tienen riesgo de presentar dificultad para respirar y de enfermedad pulmonar debido a que sus pulmones no están completamente desarrollados. Un ciclo de corticosteroides prenatales (administrados durante el embarazo), administrados a las mujeres que podrían dar a luz antes de tiempo, ayuda a desarrollar los pulmones del niño y mejora su supervivencia. Este beneficio no dura más de siete días, por lo que los niños nacidos de forma prematura más de siete días después del tratamiento con corticosteroides siguen corriendo el riesgo de sufrir dificultades respiratorias y enfermedad pulmonar. Esta revisión detalla las pruebas disponibles sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración de otro/s ciclo/s de corticosteroides con el objetivo de ampliar los beneficios sobre el desarrollo pulmonar y la respiración.
¿Por qué es esto importante?
El nacimiento prematuro es habitual y afecta aproximadamente a uno de cada nueve recién nacidos en el mundo. Además de las dificultades respiratorias tras el nacimiento, los recién nacidos prematuros que sobreviven a las primeras semanas de vida corren el riesgo de sufrir discapacidades a largo plazo, como retrasos en su desarrollo, epilepsia y parálisis cerebral (debilidad y problemas en los músculos que afectan al movimiento y la coordinación).
Los medicamentos corticosteroides son antiinflamatorios y suprimen el crecimiento y la producción de cortisol (hormona del estrés) de la glándula suprarrenal. Como consecuencia, el tratamiento repetido con corticosteroides prenatales podría aumentar el riesgo de infección y suprimiría la producción de cortisol de la madre y del feto y reduciría el crecimiento del niño. Por lo tanto, es importante que se conozcan tanto los beneficios como los posibles efectos negativos de los ciclos repetidos de corticosteroides para poder tomar las mejores decisiones de tratamiento en la práctica clínica.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscaron pruebas el 27 de enero de 2021 y se identificaron 11 ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que se asignan personas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con 4895 mujeres y sus 5975 hijos que continuaron en riesgo de parto prematuro durante más de siete días después de un ciclo inicial de corticosteroides entre las semanas 23 y 34 de gestación en el momento de incorporación al ensayo.
En general, estos ensayos mostraron que la/s dosis repetida/s de corticosteroides prenatales redujeron el riesgo de que el recién nacido presentara dificultades, incluidas dificultades graves, para respirar y problemas de salud graves en las primeras semanas después de nacer (pruebas de calidad moderada a alta y bajo riesgo de sesgo). Es probable que no hubiera ningún efecto sobre la enfermedad pulmonar crónica (generalmente definida por la dificultad respiratoria persistente y la necesidad de tratamiento con oxígeno a la edad en que habrían alcanzado las 36 semanas de gestación). Los datos disponibles no pudieron confirmar si hubo un aumento, una disminución o ningún cambio en la combinación de muerte fetal del recién nacido o del lactante hasta el año de edad, la hemorragia cerebral grave o la inflamación intestinal grave.
En el caso de las mujeres, no hubo un aumento en la probabilidad de un parto por cesárea, pero no se sabe si hubo un aumento o disminución de la muerte materna, la infección materna, el riesgo de efectos secundarios maternos o la necesidad de interrumpir el tratamiento debido a los efectos secundarios. Ningún ensayo proporcionó datos sobre la lactancia materna a la salida del hospital ni sobre el riesgo de que la mujer ingresara en la unidad de cuidados intensivos.
En cinco ensayos que siguieron a los recién nacidos hasta la primera infancia, no hubo efectos beneficiosos ni perjudiciales a largo plazo en el desarrollo posterior. Del mismo modo, los dos ensayos que hicieron un seguimiento de los niños en la segunda infancia (cinco años en un ensayo y de seis a ocho años en otro) no encontraron efectos beneficiosos ni perjudiciales a largo plazo en el desarrollo. En el seguimiento de la primera y la segunda infancia no estuvo claro si el total de muertes después de la asignación al azar hasta el momento del seguimiento aumentó, disminuyó o se mantuvo igual.
En general, las pruebas sobre las que se basan estas afirmaciones fue de calidad moderada o alta. La mayoría de los resultados se basaron en información con bajo riesgo de sesgo o algunas dudas con respecto al riesgo de sesgo.
¿Qué significa esto?
La presente revisión muestra que una dosis repetida de corticosteroides prenatales administrada a mujeres con riesgo de un parto prematuro después de un ciclo inicial de corticosteroides prenatales ayuda a los pulmones del recién nacido y reduce los problemas de salud graves en las primeras semanas de vida sin tener un efecto perjudicial sobre el desarrollo o la salud hasta la segunda infancia. Se necesitan estudios de investigación adicionales sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo para el niño en la etapa adulta.
Los efectos beneficiosos a corto plazo en los lactantes incluyeron menos dificultad respiratoria y menos problemas de salud graves en las primeras semanas después del nacimiento tras la administración de dosis repetida/s de corticosteroides prenatales a las mujeres que todavía presentaban riesgo de parto prematuro siete días o más después de un primer ciclo. De forma fiable, la evidencia disponible en la actualidad no muestra efectos perjudiciales significativos en las mujeres ni en los lactantes en la primera y segunda infancia, aunque tampoco muestra efectos beneficiosos.
Se necesitan estudios de investigación adicionales sobre los beneficios y los riesgos a largo plazo para el lactante en la etapa adulta.
Los lactantes prematuros (antes de las 37 semanas de gestación) están en riesgo de presentar el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y de necesitar asistencia respiratoria por inmadurez pulmonar. Un ciclo de corticosteroides prenatales, administrado a mujeres con riesgo de parto prematuro, reduce el riesgo de morbilidad respiratoria y mejora la supervivencia de sus hijos, pero estos efectos beneficiosos no se extienden más allá de siete días. En mujeres con riesgo continuo de parto prematuro se han utilizado dosis repetidas de corticosteroides prenatales más de siete días después de su primer ciclo de corticosteroides, con mejorías en los desenlaces respiratorios, pero sigue habiendo dudas sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo. Esta es una actualización de una revisión publicada por última vez en 2015.
Evaluar la efectividad y la seguridad, con el uso de la mejor evidencia disponible, de la repetición de la dosis de corticosteroides prenatales, administrados a las mujeres que continúan en riesgo de parto prematuro siete o más días después de un ciclo inicial de corticosteroides prenatales, con el objetivo primario de reducir la morbilidad y la mortalidad fetal y neonatal.
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), en ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Ensayos controlados aleatorizados, incluidos ensayos aleatorizados por conglomerados, con mujeres que habían recibido previamente un ciclo de corticosteroides hacía al menos siete días y que todavía estaban en riesgo de parto prematuro, aleatorizadas a dosis adicional/es o a no repetir la dosis, con o sin placebo. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados. Se aceptaron resúmenes si cumplían los criterios específicos. Todos los ensayos debían cumplir los criterios de fiabilidad, incluida la búsqueda de retractaciones o notas de preocupación con respecto a los ensayos o sus publicaciones en la base de datos Retraction Watch.
Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Embarazo y parto. Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron la calidad y la integridad científica. Los desenlaces principales se eligieron según la importancia clínica como medidas de efectividad y seguridad, incluidos los desenlaces graves, para las mujeres y sus hijos en etapa de fetos/lactantes, en la primera infancia (de dos a cinco años), en etapas infantiles posteriores (de cinco a 18 años) y cuando los hijos alcanzan la edad adulta. El riesgo de sesgo a nivel de desenlace se evaluó con la herramienta RoB 2 y la certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Se incluyeron 11 ensayos (4895 mujeres y 5975 lactantes). La evidencia de certeza alta de estos ensayos indica que el tratamiento de las mujeres con riesgo de parto prematuro con dosis repetida/s de corticosteroides a los siete o más días después de un ciclo inicial con corticosteroides prenatales, en comparación con no repetir el tratamiento con corticosteroides, redujo el riesgo de que los lactantes presentaran el desenlace principal del lactante de SDR (razón de riesgos [RR] 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 0,90; 3540 lactantes; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso [NNTB] 16; IC del 95%: 11 a 29) y tuvo poco o ningún efecto sobre la enfermedad pulmonar crónica (RR 1,00; IC del 95%: 0,83 a 1,22; 5661 lactantes). La evidencia de certeza moderada indicó que la combinación de desenlaces infantiles graves probablemente se redujo con la/s dosis repetida/s de corticosteroides (RR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,97; nueve ensayos, 5736 lactantes; NNTB 39; IC del 95%: 24 a 158), al igual que la enfermedad pulmonar grave (RR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,97; NNTB 45; IC del 95%: 27 a 256; 4955 lactantes). La evidencia de certeza moderada no pudo excluir un efecto beneficioso o perjudicial en la muerte fetal o neonatal o del lactante menor de un año de edad (RR 0,95; IC del 95%: 0,73 a 1,24; 5849 lactantes), la hemorragia intraventricular grave (RR 1,13; IC del 95%: 0,69 a 1,86; 5066 lactantes) y en la enterocolitis necrosante (RR 0,84; IC del 95%: 0,59 a 1,22; 5736 lactantes).
En las mujeres, la evidencia de certeza moderada halló poco o ningún efecto sobre la probabilidad de un parto por cesárea (RR 1,03; IC del 95%: 0,98 a 1,09; 4266 madres). No se pudo excluir un efecto beneficioso o perjudicial en la muerte materna (RR 0,32; IC del 95%: 0,01 a 7,81; 437 mujeres) ni la sepsis materna (RR 1,13; IC del 95%: 0,93 a 1,39; 4666 madres). La evidencia fue poco clara en lo que respecta al riesgo de efectos adversos y la interrupción del tratamiento debido a efectos adversos maternos. Ningún ensayo informó sobre el estado de la lactancia materna en el momento del alta hospitalaria ni sobre el riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
En el seguimiento en la primera infancia, la evidencia de certeza moderada a alta identificó poco o ningún efecto de la exposición a los corticosteroides prenatales repetidos en comparación con no repetir la administración de corticosteroides en los desenlaces principales relacionados con el neurodesarrollo (deficiencia del desarrollo neurológico: RR 0,97; IC del 95%: 0,85 a 1,10; 3616 niños), supervivencia sin deficiencia del neurodesarrollo (RR 1,01; IC del 95%: 0,98 a 1,04; 3845 niños) y supervivencia sin deficiencia importante del neurodesarrollo (RR 1,02; IC del 95%: 0,98 a 1,05; 1816 niños). No pudo excluirse un aumento o disminución del riesgo de muerte desde la asignación al azar (RR 1,06; IC del 95%: 0,81 a 1,40; cinco ensayos, 4565 lactantes aleatorizados).
En el seguimiento en la segunda infancia, la evidencia de certeza moderada identificó poco o ningún efecto de la exposición a corticosteroides prenatales repetidos en comparación con no repetir la administración de corticosteroides en la supervivencia sin deficiencia neurocognitiva (RR 1,01; IC del 95%: 0,95 a 1,08; 963 niños) y en la supervivencia sin deficiencia neurocognitiva grave (RR 1,00; IC del 95%: 0,97 a 1,04; 2682 niños). No fue posible excluir un efecto beneficioso o perjudicial en la mortalidad desde la asignación al azar (RR 0,93; IC del 95%: 0,69 a 1,26; 2874 lactantes aleatorizados) ni en cualquier deficiencia neurocognitiva (RR 0,96; IC del 95%: 0,72 a 1,29; 897 niños).
Ningún ensayo proporcionó datos de seguimiento durante la adolescencia o la edad adulta.
El riesgo de sesgo de los desenlaces en general fue bajo, aunque hubo algunas preocupaciones de sesgo. Para el seguimiento en la infancia, la mayoría de los desenlaces presentaban cierta dudas por el riesgo de sesgo debido a los datos faltantes por la pérdida de contacto con los participantes.
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