Mensajes clave
El tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA), es decir, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, es el tratamiento no inmunosupresor de primera línea más utilizado para tratar a los pacientes con nefropatía IgA (NIgA).
El papel de otros tratamientos no inmunosupresores en el tratamiento de la NIgA no está claro y requiere más estudios clínicos.
¿Por qué tratar la nefropatía por IgA con tratamiento no inmunosupresor?
La NIgA es una de las enfermedades renales más frecuentes, que provoca una reducción de la función renal e insuficiencia renal en un 20% a 40% de los pacientes en un plazo de 20 a 25 años. La causa de la NIgA no se conoce en detalle, pero la mayoría de las personas presentan una anomalía en el sistema inmunitario que provoca daños en el riñón. Sin embargo, otras funciones no inmunitarias intervienen en el efecto de la enfermedad sobre el riñón.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si los tratamientos no inmunosupresores (p. ej., antihipertensivos, anticoagulantes, aceite de pescado, amigdalectomía, fitoterapia) mejoraban la función renal en adultos y niños con NIgA.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los ensayos que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento no inmunosupresor asignado al azar en personas con NIgA. Los resultados de estos ensayos se compararon y resumieron y la confianza en la información se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los ensayos.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 80 estudios con 4856 personas con NIgA tratadas con varios tratamientos no inmunosupresores. Los pacientes de los estudios recibieron varios tratamientos, como medicamentos reductores de la presión arterial (hipotensores), extirpación de las amígdalas (amigdalectomía), medicamentos antipalúdicos, medicina tradicional china, suplementos alimentarios (p. ej., aceite de pescado) y agonistas de los receptores de la vitamina D. Los medicamentos antihipertensivos cuyo objetivo era inhibir el SRA parecieron retrasar el daño renal con efectos secundarios mínimos. Sin embargo, su efecto en la prevención de la insuficiencia renal no está claro. El papel de otras intervenciones, como la amigdalectomía, la medicación antipalúdica y las dietas restrictivas hipocalóricas, en el tratamiento de los pacientes sigue sin estar claro.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La baja cifra de estudios por comparación y el pequeño tamaño de estos fueron limitaciones en esta revisión. No todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces de interés de esta revisión. Por lo tanto, se tienen dudas sobre los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta diciembre de 2023.
Los ECA disponibles se centraron en un amplio abanico de intervenciones. Fueron pocos, pequeños y tuvieron una duración insuficiente para determinar los posibles efectos beneficiosos a largo plazo sobre importantes desenlaces renales y cardiovasculares, así como los efectos perjudiciales del tratamiento. Los antihipertensivos parecieron ser la intervención no inmunosupresora más beneficiosa para la NIgA. Los antihipertensivos examinados fueron predominantemente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). Los efectos beneficiosos de la inhibición del SRA parecen superar los efectos perjudiciales en los pacientes con NIgA. La certeza de la evidencia de los ECA que mostraron un beneficio de la amigdalectomía en pacientes japoneses con NIgA fue baja. Además, estos hallazgos no son uniformes en los distintos estudios observacionales en personas con NIgA de otras etnias; por lo tanto, la amigdalectomía no se recomienda ampliamente, dado el posible efecto perjudicial del tratamiento. La evidencia derivada de los ECA no tienen la solidez suficiente para demostrar la eficacia de los otros tratamientos no inmunosupresores evaluados en esta revisión.
La nefropatía por IgA (NIgA) es la enfermedad glomerular primaria más común y cerca del 20% al 40% de los pacientes progresan a la insuficiencia renal en un lapso de 25 años. El tratamiento no inmunosupresor se ha convertido en un pilar en el tratamiento de la NIgA al mejorar el control de la presión arterial (PA), disminuir la proteinuria y evitar los riesgos del tratamiento inmunosupresor a largo plazo. Debido a la naturaleza de progresión lenta de la enfermedad, los ensayos clínicos no suelen tener la potencia suficiente y es habitual encontrar información contradictoria sobre el tratamiento no inmunosupresor. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2011.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento no inmunosupresor para la NIgA en adultos y niños. El objetivo fue examinar todos los tratamientos no inmunosupresores (p. ej., anticoagulantes, antihipertensivos, restricción y suplementación alimentaria, amigdalectomía y fitoterapia) en el tratamiento de la NIgA.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta diciembre de 2023 mediante el contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados de agentes no inmunosupresores para adultos y niños con NIgA confirmada por biopsia.
Dos autores, de forma independiente, revisaron los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios. Los resultados se expresaron como diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos y como razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos con intervalos de confianza (IC) del 95%, mediante el metanálisis de efectos aleatorios. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation por sus siglas en inglés).
Esta revisión incluye 80 estudios (4856 participantes), de los cuales 24 nuevos estudios (2018 participantes) se incluyeron en esta actualización. El riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue en general alto o incierto en muchos de los dominios metodológicos evaluados. La mayoría de estudios proporcionó información deficiente sobre métodos clave de ensayos clínicos.
Los antihipertensivos fueron el tratamiento no inmunosupresor más examinado (37 estudios, 1799 participantes). En comparación con el placebo o ningún tratamiento, la inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA) probablemente disminuya la proteinuria (tres estudios, 199 participantes: DM -0,71 g/24 h; IC del 95%: -1,04 a -0,39; evidencia de certeza moderada), pero podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la insuficiencia renal o en la duplicación de la creatinina sérica (CrS), o a la remisión completa de la proteinuria (evidencia de certeza baja). No se informó sobre la mortalidad, la remisión de la hematuria, la recurrencia de la proteinuria ni sobre un aumento superior al 50% de la CrS. En comparación con el tratamiento sintomático, la inhibición del SRA (tres estudios, 168 participantes) probablemente disminuya la proteinuria (DM -1,16 g/24 h; IC del 95%: -1,52 a -0,81) y la CrS (DM -9,37 µmol/l; IC del 95%: -71,95 a -6,80) y probablemente aumente el aclaramiento de creatinina (dos estudios, 127 participantes: DM 23,26 ml/min; IC del 95%: 10,40 a 36,12) (toda la evidencia de certeza moderada); sin embargo, el riesgo de insuficiencia renal es incierto (un estudio, 34 participantes: RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 3,88; evidencia de certeza muy baja). No se informó sobre la mortalidad, la remisión de la proteinuria o la hematuria ni sobre la recurrencia de la proteinuria. El riesgo de eventos adversos podría no diferir con la inhibición del SRA en comparación con placebo o con tratamiento sintomático (evidencia de certeza baja).
Según evidencia de certeza baja, la amigdalectomía en personas con NIgA, sumada a la atención habitual, podría aumentar la remisión de la proteinuria en comparación con la atención habitual sola (dos estudios, 143 participantes: RR 1,90; IC del 95%: 1,45 a 2,47) y la remisión de la hematuria microscópica (dos estudios, 143 participantes: RR 1,93; IC del 95%: 1,47 a 2,53), además de que podría reducir la recurrencia de la proteinuria (un estudios, 73 participantes: RR 0,70; IC del 95%: 0,57 a 0,85) y la recurrencia de la hematuria (un estudios, 72 participantes: RR 0,70; IC del 95%: 0,51 a 0,98). No se informó sobre la mortalidad, la insuficiencia renal ni sobre un aumento superior al 50% de la CrS. Estos ensayos solo se han llevado a cabo en personas japonesas con NIgA y la generalizabilidad de los resultados no está clara.
El tratamiento anticoagulante, el aceite de pescado y la medicina tradicional china mostraron beneficios pequeños en la función renal en pacientes con NIgA comparados con el placebo o ningún tratamiento. Sin embargo, en comparación con la atención estándar, los beneficios en la función renal ya no son evidentes. El tratamiento antipalúdico comparado con placebo en un estudio mostró un aumento superior al 50% en la reducción de la proteinuria (53 participantes: DM 3,13 g/24 h; IC del 95%: 1,17 a 8,36; evidencia de certeza baja). Aunque hubo incertidumbre con respecto a los eventos adversos de este estudio por los pocos eventos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.