Pregunta de la revisión
Esta revisión abordó la pregunta: "¿Qué intervenciones mejoran los resultados del tratamiento para la triquiasis (pestañas invertidas) causada por el tracoma?"
Antecedentes
El tracoma es la causa infecciosa más frecuente de ceguera en el mundo. Está causada por una bacteria llamada Chlamydia trachomatis. Esta infección provoca la inflamación y la cicatrización de la superficie del ojo, lo que hace que el párpado se gire hacia dentro (entropión) de forma que las pestañas toquen el globo ocular. Este trastorno se conoce como triquiasis tracomatosa. Las pestañas pueden raspar la superficie de la córnea, lo que puede dar lugar directa o indirectamente (a partir de infecciones secundarias) a opacidad en la córnea. La cirugía para corregir la deformidad de los párpados es el principal tratamiento para las fases avanzadas de la enfermedad. La mayoría de los casos de triquiasis tracomatosa ocurren en África subsahariana. En general son tratados por personal de enfermería con un entrenamiento quirúrgico limitado. Desafortunadamente los resultados de la cirugía pueden ser muy variables, y con frecuencia se informa triquiasis posoperatoria. Por lo tanto, se deseaba determinar qué tipos de cirugía y otras intervenciones proporcionan los mejores resultados en cuanto al tratamiento de este trastorno.
Características de los estudios
Se identificaron 13 ensayos controlados aleatorizados. Todos se realizaron en países donde el tracoma es endémico (principalmente en África subsahariana), y las intervenciones quirúrgicas las realizaron cirujanos no médicos. Cinco estudios compararon diferentes tratamientos quirúrgicos. Tres estudios investigaron si el tratamiento con el antibiótico azitromicina después de la cirugía mejora los resultados. Un estudio comparó diferentes tipos de suturas. Un estudio comparó la cirugía con la eliminación de las pestañas (depilación). Un estudio comparó los desenlaces de los tratamientos proporcionados en la comunidad con la atención hospitalaria. Un estudio comparó los resultados de la cirugía realizada por oculistas con los de la realizada por técnicos no especializados. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2015. En su mayoría los estudios fueron financiados por consejos de investigación gubernamentales o fundaciones benéficas.
Resultados clave
Estos ensayos indicaron que la cirugía más eficaz requiere la incisión de todo el grosor de la placa tarsal y la rotación del borde del párpado. El uso de una pinza quirúrgica para el párpado mejora los desenlaces del contorno del párpado y reduce la formación de granulomas. Las suturas de seda y absorbibles proporcionan resultados comparables. El agregado de tratamiento con azitromicina en el momento de la cirugía podría reducir la triquiasis posoperatoria en determinadas condiciones. La depilación es menos efectiva que la cirugía para tratar la triquiasis, aunque tiene resultados comparables en la visión y el cambio corneal dos años después de la intervención. La cirugía en la comunidad fue más conveniente para los pacientes en cuanto a la reducción del tiempo y los gastos de desplazamiento a un hospital convencional y no aumentó el riesgo de complicaciones o recurrencia. Las cirugías realizadas por oftalmólogos y por personal de atención oftalmológica integrada tuvieron una efectividad similar. La destrucción de las raíces de las pestañas mediante congelación o ablación eléctrica pareció tener tasas bajas de éxito y el equipo requerido es costoso y puede ser difícil de mantener.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de estos ensayos controlados aleatorizados fue variable. La mayoría fue de calidad alta. Sin embargo, varios tuvieron un tamaño relativamente pequeño y varios tuvieron problemas de posible sesgo debido al método de asignación al azar y de cegamiento.
Ningún ensayo fue diseñado para evaluar si las intervenciones para la triquiasis previenen la ceguera como un desenlace; sin embargo, varios encontraron una modesta mejoría en la visión después de la intervención. Determinadas intervenciones han demostrado ser más efectivas para eliminar la triquiasis. La incisión de espesor total de la placa tarsal y la rotación del margen del párpado portador de las pestañas resultó ser la mejor técnica y se aplica preferentemente en la comunidad. La cirugía puede ser realizada por un oftalmólogo o un asistente oftalmológico capacitado. Las cirugías realizadas con suturas de seda o absorbibles proporcionaron resultados comparables. Se encontró que la azitromicina posoperatoria mejoró los desenlaces cuando la recurrencia general fue baja.
El tracoma es la principal causa infecciosa de ceguera. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda eliminar la ceguera por tracoma mediante una estrategia que comprende: cirugía para la triquiasis, tratamiento con antibióticos, limpieza facial e higiene ambiental. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003 y actualizada previamente en 2006.
Evaluar los efectos de las intervenciones para la triquiasis tracomatosa en personas que viven en contextos endémicos.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 4), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 a mayo de 2015), EMBASE (enero de 1980 a mayo de 2015), el registro ISRCTN (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 7 de mayo de 2015. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos para identificar estudios potencialmente relevantes adicionales. También se estableció contacto con los autores en busca de detalles sobre otros estudios relevantes.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados de cualquier intervención dirigida al tratamiento de la triquiasis tracomatosa.
Tres autores de la revisión seleccionaron y evaluaron los ensayos de forma independiente, incluido el riesgo de sesgo. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener los datos faltantes. El desenlace principal fue la triquiasis posoperatoria, que se definió como cualquier pestaña que tocara el globo ocular a los tres meses, al año o a los dos años después de la cirugía.
Trece estudios cumplieron los criterios de inclusión con 8586 participantes. La mayoría de los estudios se realizaron en África subsahariana. La mayoría de los estudios tuvieron riesgo bajo o incierto de sesgo.
Cinco estudios compararon diferentes intervenciones quirúrgicas. La mayoría de las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por técnicos no médicos. Estos ensayos indican que la cirugía más efectiva es la incisión de espesor total de la placa tarsal y la rotación de la banda tarsal terminal. Los datos agrupados de dos estudios indicaron que la rotación bilaminar fue más efectiva que la rotación unilaminar (OR 0,29; IC del 95%: 0,16 a 0,50). El uso de una pinza para párpados redujo las anomalías en el contorno del párpado (OR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,98) y la formación de granulomas (OR 0,67; IC del 95%: 0,46 a 0,97). Las suturas absorbibles proporcionaron desenlaces equivalentes a las suturas de seda (OR 0,90; IC del 95%: 0,68 a 1,20) y se asociaron con una formación menos frecuente de granulomas (OR 0,63; IC del 95%: 0,40 a 0,99). La depilación fue menos efectiva para prevenir que las pestañas tocaran el globo ocular en comparación con la cirugía por triquiasis leve, aunque tuvo resultados equivalentes en cuanto a la visión y los cambios en la córnea. La azitromicina perioperatoria redujo la triquiasis posoperatoria; sin embargo, la estimación del efecto fue poco precisa y compatible con ningún efecto o con un aumento de la triquiasis (OR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14; 1954 ojos; tres estudios). La cirugía en la comunidad (extrahospitalaria) en comparación con la realizada en centros de salud aumentó la aceptación con desenlaces comparables. Las cirugías realizadas por oftalmólogos y por personal de atención oftalmológica integrada fueron comparables. Habitualmente los eventos adversos fueron poco frecuentes o leves e incluyeron infecciones posoperatorias poco frecuentes, anomalías en el contorno del párpado y granulomas conjuntivales.
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