Pregunta de la revisión
Examinar los efectos del agregado de valproato a un anitpsicótico para el tratamiento de la esquizofrenia y enfermedades similares a la esquizofrenia.
Antecedentes
El tratamiento principal para la esquizofrenia son los fármacos antipsicóticos. A pesar de este tratamiento, alrededor del 30% de los pacientes seguirán presentando algunos signos de enfermedad. A veces se agregan otros fármacos a los fármacos antipsicóticos para intentar reducir los síntomas que presentan los pacientes. El valproato es uno de esos fármacos y se suele utilizar para tratar la epilepsia, para estabilizar el estado de ánimo de los pacientes que presentan trastorno bipolar y en los pacientes que presentan esquizofrenia y trastorno del estado de ánimo (trastorno esquizoafectivo).
Características de los estudios
La revisión incluye 26 estudios con un total de 2184 participantes, encontrados mediante la búsqueda electrónica en bases de datos pertinentes. Todos los ensayos examinaron la efectividad del valproato como complemento de los antipsicóticos. Con la excepción de dos estudios, éstos fueron pequeños, y la mayoría de ellos fueron de corta duración y con un informe deficiente.
Resultados clave
Los datos de los ensayos incluidos mostraron que los participantes que recibieron valproato más un antipsicótico tuvieron una mejor respuesta clínica, en comparación con los que tomaron un antipsicótico con un placebo. Sin embargo, esta ventaja se perdió cuando se eliminaron del análisis los ensayos de menor calidad. También se indicó que el valproato fue eficaz para controlar la excitación y la agresión. La aceptabilidad y la tolerabilidad general del tratamiento combinado fue similar entre los grupos de tratamiento y no causó más aumento de peso; sin embargo, añadir valproato causó mayor sedación y mareos. Ningún ensayo informó sobre el efecto en la calidad de vida.
Calidad de la evidencia
La evidencia es limitada y no se pueden establecer conclusiones firmes. En cuanto a los principales resultados de interés, los autores de la revisión consideraron que la calidad de la evidencia fue baja o muy baja, debido a problemas metodológicos en los estudios examinados. La mayoría de ellos fueron pequeños, de corta duración y no cegaron a los participantes ni al personal. Se deben realizar grandes ensayos aleatorizados, doble ciego y a largo plazo, para determinar adecuadamente los efectos clínicos de añadir valproato al tratamiento antipsicótico de los pacientes con esquizofrenia.
Este resumen fue escrito por Ben Gray, Investigador Principal de la Fundación McPin. mcpin.org/
Hay evidencia limitada, sobre la base de varios ensayos, de que la intensificación de los antipsicóticos con valproato puede ser eficaz para la respuesta clínica general, y también en síntomas específicos, especialmente en términos de excitación y agresión. Sin embargo, esta evidencia se basó completamente en ECA abiertos. Además, el valproato se asoció a varios eventos adversos entre los cuales la sedación y el mareo aparecieron con mucha más frecuencia que en los grupos control. Es necesario realizar más estudios aleatorizados y ciegos antes de poder establecer una recomendación clara. Lo ideal sería que se centraran en los pacientes con esquizofrenia y agresión, en los que presentan formas de la enfermedad resistentes al tratamiento y en los que presentan trastornos esquizoafectivos.
Muchos pacientes con esquizofrenia no logran una respuesta satisfactoria al tratamiento farmacológico antipsicótico habitual. En estos casos, se utilizan varios fármacos complementarios, y el valproato es uno de ellos.
Analizar si:
1. el valproato solo es un tratamiento efectivo para la esquizofrenia y las psicosis esquizoafectivas; y
2. la intensificación con valproato de la medicación antipsicótica es un tratamiento efectivo para las mismas enfermedades.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos basado en estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (julio de 2002; febrero de 2007; julio de 2012; 4 de marzo de 2016). También se estableció contacto con una compañía farmacéutica y con los autores de los estudios relevantes para identificar ensayos adicionales.
Todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon valproato con antipsicóticos o con placebo (o ninguna intervención), como único agente o como complemento de la medicación antipsicótica para el tratamiento de la esquizofrenia o de psicosis similares a la esquizofrenia.
Se analizaron de forma independiente las citas y, cuando fue posible, los resúmenes, se ordenaron los documentos, se volvieron a analizar y se evaluó su calidad. Al menos dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los datos dicotómicos se analizaron mediante el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos continuos se analizaron mediante las diferencias de medias (DM) y sus IC del 95%. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se utilizó GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para crear una tabla "Resumen de los hallazgos".
En la búsqueda de actualización de 2012 se identificaron otros 19 estudios pertinentes, la mayoría de ellos de China. Actualmente, la revisión incluye 26 estudios con un total de 2184 participantes. Todos los ensayos examinaron la efectividad del valproato como complemento de los antipsicóticos. Con excepción de dos estudios, los estudios fueron pequeños, los participantes y el personal no fueron cegados (tampoco lo fue la evaluación de los resultados), y la mayoría de ellos fueron a corto plazo y se informaron de manera incompleta.
Para esta actualización se predeterminaron siete resultados principales de interés: respuesta clínica (respuesta clínicamente significativa, agresión/agitación), abandono temprano del estudio (aceptabilidad del tratamiento, tolerabilidad general), eventos adversos (sedación, aumento de peso) y calidad de vida.
El agregado de valproato al tratamiento antipsicótico dio como resultado una respuesta más significativa desde el punto de vista clínico que el agregado de placebo a los fármacos antipsicóticos (14 ECA, n = 1049, RR 1,31; IC del 95%: 1,16 a 1,47, I2 = 12%, evidencia de calidad baja). Sin embargo, este efecto se eliminó después de excluir los ECA abiertos en un análisis de sensibilidad. En cuanto a la aceptabilidad del tratamiento (medida por el número de participantes que abandonaron el estudio antes de tiempo por cualquier motivo) el valproato fue tan aceptable como placebo (11 ECA, n = 951, RR 0,76; IC del 95%: 0,47 a 1,24, I2 = 55%). También fue similar la tolerabilidad general (medida por el número de participantes que abandonaron el estudio antes de tiempo por eventos adversos) entre valproato y placebo (seis ECA, n = 974, RR 1,33; IC del 95%: 0,90 a 1,97, I2 = 0).
Se encontró que los participantes del grupo de valproato tenían menos agresividad que los del grupo control según la Modified Overt Aggression Scale (tres ECA, n = 186, DM -2,55; IC del 95%: -3,92 a -1,19, I2 = 82%, evidencia de calidad muy baja). Los participantes que recibieron valproato presentaron sedación con mayor frecuencia (ocho ECA, n = 770, RR 1,38; IC del 95%: 1,07 a 1,79, I2 = 0, evidencia de calidad baja), pero no tuvieron mayores probabilidades de aumentar de peso que los que recibieron placebo (cuatro ECA, n = 427, RR 1,17; IC del 95%: 0,76 a 1,82, I2 = 0, evidencia de calidad baja). Ningún estudio informó sobre el importante resultado de calidad de vida.
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