Pregunta de la revisión
¿El litio (una medicamento que estabiliza el estado de ánimo) es tan efectivo para tratar un episodio de manía (estado de ánimo elevado) como la terapia electroconvulsiva (TEC) u otras farmacoterapias disponibles?
Antecedentes
El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente en que los pacientes presentan episodios del estado de ánimo disminuido (depresión) y el estado de ánimo elevado (manía). Los síntomas del trastorno bipolar pueden reducir la calidad de vida. Tradicionalmente, se han utilizado varios fármacos para el tratamiento de la manía, incluidos los fármacos que intentan reducir los cambios en el estado de ánimo (p.ej. litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina, divalproex, topiramato), y los que reducen las experiencias molestas, como oír voces o tener ideas extrañas (p.ej. olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, haloperidol, clorpromazina). La TEC (administración de un shock eléctrico al cerebro mientras el paciente está bajo anestesia general) es también un tratamiento para la manía. Se sabe que el litio es el más efectivo de todos estos tratamientos para mantener a los pacientes con trastorno bipolar en buen estado a largo plazo, pero no se sabe si es igual de efectivo para el tratamiento de la manía.
Método
Los autores de revisión buscaron los estudios que compararon el litio con otros tratamientos para la manía publicados hasta mayo 2018. Se identificaron 36 estudios aleatorizados, con 4220 participantes que asistieron a hospitales en al menos 30 países diferentes. La asignación al azar significa que cada participante tiene las mismas perspectivas de ser asignado a cada uno de los grupos de estudio y disminuye las posibilidades de que factores desconocidos pero importantes puedan afectar el estudio de manera accidental. Tres estudios incorporaron a niños y adolescentes menores de 18 años de edad. Los estudios compararon el litio con el placebo (sustancia inactiva), la TEC y otros 12 fármacos durante tres a 12 semanas.
Resultados
El litio es un tratamiento efectivo para la manía aguda. El litio fue más efectivo que un placebo o el fármaco antiepiléptico topiramato. Hubo cierta evidencia de que el litio puede ser menos efectivo que el antipsicótico olanzapina, aunque se requiere más investigación. No hubo evidencia de que el litio fuese mejor o peor para el tratamiento de la manía que cualquiera de los otros fármacos, y evidencia insuficiente para establecer una conclusión con respecto a la TEC.
No hubo evidencia suficiente para dar una respuesta definitiva en cuanto a qué tratamiento para la manía se asocia a la menor cantidad de efectos secundarios. Es probable que más pacientes presenten un temblor leve cuando reciben tratamiento con litio en comparación con otros tratamientos. No fue más probable que los pacientes se retiraran del estudio si recibían tratamiento con litio en comparación con otro tratamiento.
Quedan preguntas por responder, que podrían resolverse de modo más adecuado en estudios adicionales grandes y bien diseñados que comparen el litio con otros tratamientos para la manía aguda.
Esta revisión sistemática indica que el litio es más efectivo que el placebo como tratamiento para la manía aguda pero aumenta el riesgo de somnolencia y temblor. La evidencia limitada indica poca o ninguna diferencia entre el litio y otros estabilizadores del estado de ánimo (valproato, carbamazepina) o los antipsicóticos (risperidona, quetiapina, haloperidol). La olanzapina puede ser una excepción, ya que probablemente es algo más efectiva que el litio. Hay evidencia incierta de que la risperidona también puede ser más efectiva que el litio. El litio es probablemente más efectivo en el tratamiento de la manía aguda que el topiramato. En comparación con el placebo, fue más probable que el litio cause eventos adversos. Sin embargo, en comparación con otros fármacos, un número demasiado escaso de estudios presentó datos sobre los efectos adversos para generar evidencia de certeza alta. Se necesitan más estudios grandes de diseño riguroso para concluir definitivamente si el litio es superior a otras intervenciones para el tratamiento de la manía aguda.
El trastorno bipolar es una afección frecuente y se asocia con una alta morbilidad; por lo tanto, es esencial desarrollar tratamientos eficaces y seguros. El litio es un tratamiento efectivo para el trastorno bipolar. Actúa como estabilizador del estado de ánimo y reduce el riesgo de suicidio. Sin embargo, la evidencia que evalúa la eficacia del litio en el tratamiento de la manía aguda es menos sólida. Las guías actuales basadas en la evidencia citan múltiples agentes antidopaminérgicos y estabilizadores del estado de ánimo como tratamientos iniciales, pero se necesita evidencia más definitiva para decidir si el litio debe ser el tratamiento de primera línea.
1. Evaluar los efectos del litio en comparación con placebo u otro tratamiento activo en el alivio de los síntomas agudos de un episodio maníaco o mixto en pacientes con trastorno bipolar.
2. Evaluar la aceptabilidad y la tolerabilidad del tratamiento con litio en comparación con placebo u otro tratamiento activo en el alivio de los síntomas agudos de un episodio maníaco o mixto en pacientes con trastorno bipolar.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes, CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO. También se buscó en el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud portales (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov. Se buscó en las listas de referencias de todos los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas relevantes. Se incorporaron los estudios de las búsquedas hasta el 18 de mayo 2018 en los análisis actuales.
Estudios controlados aleatorizados prospectivos que comparan el litio con placebo o farmacoterapia alternativa en el tratamiento de la manía aguda. Se incluyeron pacientes con trastorno bipolar, hombres y mujeres, de cualquier edad.
Al menos dos autores de revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica. Se utilizaron los odds ratios (OR) para analizar los resultados de eficacia binaria, y las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para los resultados de distribución continua. Se utilizó un modelo de efectos fijos, a menos que se encontrara heterogeneidad significativa, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó Review Manager 5 para analizar los datos. La certeza de la evidencia para los resultados individuales se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se encontraron 36 estudios controlados aleatorizados que compararon el litio con un placebo, uno de 12 fármacos, o la terapia electroconvulsiva para el tratamiento de la manía aguda. Los estudios incluyeron a participantes masculinos y femeninos (n = 4220), de todas las edades, que cumplieron los criterios para un episodio maníaco en el contexto de un diagnóstico de trastorno bipolar.
El riesgo de sesgo fue variable; en 12 estudios fue alto en un dominio, y 27 no proporcionaron información adecuada sobre la asignación al azar, lo que dio lugar a que el sesgo de selección se calificara como "incierto".
Litio versus placebo
Evidencia de alta certeza encontró que el litio fue un tratamiento efectivo para la manía aguda y fue más efectivo que placebo para inducir respuesta (OR 2,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,73 a 2,63; 1707 participantes; seis estudios; I2 = 16%; evidencia de certeza alta), o remisión (OR 2,16; IC del 95%: 1,73 a 2,69; 1597 participantes; cinco estudios; I2 = 21%; evidencia de certeza alta).
El litio tuvo mayores probabilidades que placebo de causar temblor (OR 3,25; IC del 95%: 2,10 a 5,04; 1241 participantes; seis estudios; I2= 0%; evidencia de certeza alta) y somnolencia (OR 2,28; IC del 95%: 1,46 a 3,58; 1351 participantes; siete estudios; I2 = 0%; evidencia de certeza alta).
No hubo evidencia suficiente para determinar el efecto del litio sobre los abandonos por todas las causas (OR 0,76; IC del 95%: 0,46 a 1,25; 1353 participantes; siete estudios; I2= 75%; evidencia de certeza moderada) y el aumento de peso (OR 1,48; IC del 95%: 0,56 a 3,92; 735 participantes; tres estudios; I2 = 51%; evidencia de certeza moderada).
Litio versus antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo
Para el resultado inducción de respuesta, solo hubo evidencia de certeza muy baja con respecto al litio comparado con el haloperidol (DM -2,40; IC del 95%: -6,31 a 1,50; 80 participantes; tres estudios; I2= 95%), la quetiapina (OR 0,66; IC del 95%: 0,28 a 1,55; 335 participantes; dos estudios; I2 == 71%), y la carbamazepina (DME 0,21; IC del 95%: -0,18 a 0,60; 102 participantes; tres estudios; I2 = 0%).
En comparación con la olanzapina, fue menos probable que el litio induzca una respuesta (OR 0,44; IC del 95%: 0,20 a 0,94; 180 participantes; dos estudios; I2 = 0%; evidencia de certeza moderada).
En comparación con la risperidona, puede ser menos probable que el litio induzca una respuesta (DM 7,28; IC del 95%: 5,22 a 9,34; 241 participantes; tres estudios; I2 = 49%; evidencia de certeza baja).
No hubo evidencia de diferencias entre el litio y el valproato (OR 1,22; IC del 95%: 0,87 a 1,70; 607 participantes; cinco estudios; I2 = 22%; evidencia de certeza moderada).
Hubo evidencia de certeza moderada de que el litio fue más efectivo que el topiramato para el tratamiento de la manía aguda (OR 2,28; IC del 95%: 1,63 a 3,20; 660 participantes; un estudio).
Los datos sobre los eventos adversos para estas comparaciones implicaban un número demasiado escaso de estudios para aportar evidencia de certeza alta.
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