Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia sobre los efectos del tratamiento tópico y sistémico (medicamentos por vía oral o inyectables que tienen efectos en todo el organismo) para el eccema de las manos en comparación con placebo (un tratamiento idéntico pero inactivo), ningún tratamiento, un vehículo (principios inactivos que ayudan a administrar un tratamiento activo) u otro tratamiento. Se incluyeron 60 ensayos aleatorizados (5469 participantes) publicados hasta abril de 2018.
Antecedentes
El eccema de las manos es una inflamación de la piel que puede ser causada por alérgenos de contacto (es decir, sustancias que causan una reacción alérgica) como los productos químicos a base de goma, aunque a menudo son importantes desencadenantes otros factores externos (p.ej. irritantes como el agua o los detergentes). Puede causar una reducción de la calidad de vida, que da lugar a muchos problemas relacionados con el trabajo. Existen diversos tipos de eccema de las manos, y se pueden utilizar diferentes tratamientos tópicos (cremas, ungüentos o lociones) y sistémicos, de efectividad desconocida.
Características de los estudios
La mayoría de los participantes eran pacientes ambulatorios mayores de 18 años con eccema de las manos crónico leve a grave. El tratamiento se indicó generalmente por hasta cuatro meses, y los resultados se evaluaron sobre todo después de finalizarlo. Se estudió una gran variedad de tratamientos, en comparación con ningún tratamiento, variantes de la misma medicación, un placebo o un vehículo. Ningún estudio fue financiado por compañías farmacéuticas.
Resultados clave
Se dispone de datos limitados para apoyar la mejor manera de controlar el eccema de las manos debido a la calidad variable de los estudios y a la imposibilidad de agrupar los datos de estudios con intervenciones similares. Las cremas y los ungüentos con corticosteroides y la fototerapia (radiación con luz ultravioleta) son las principales opciones terapéuticas, aunque faltan comparaciones entre estas opciones. A continuación se presentan los resultados para las comparaciones de interés principales.
Cremas y ungüentos con corticosteroides: la espuma de propionato de clobetasol probablemente aumenta el control del eccema de las manos según la calificación de los participantes, en comparación con los vehículos (516 versus 222 por 1000), pero la diferencia entre los grupos fue menos clara para el control según la calificación de los investigadores, y se informaron más eventos adversos con el propionato de clobetasol (178 versus 79 por 1000) (todos basados en evidencia de certeza moderada).
La crema de furoato de mometasona tres veces por semana podría mejorar ligeramente el control calificado por el investigador como bueno a excelente, en comparación con el tratamiento dos veces por semana, y no se midió el control calificado por el participante. Ocurrió adelgazamiento leve de la piel en ambos grupos, aunque hubo pocos casos (evidencia de certeza baja).
Irradiación con luz UV: se compararon varios tipos de irradiación (es decir, exposición a la radiación). El PUVA local puede mejorar el control bueno/excelente calificado por el investigador en comparación con el UVB de banda estrecha (400 versus 200 por 1000); sin embargo, no existe certeza acerca de este hallazgo porque los resultados también muestran que el PUVA local se puede asociar con poca o ninguna diferencia. No se midieron los síntomas calificados por el participante. Nueve de cada 30 participantes del grupo de UVB de banda estrecha informaron de eventos adversos (sobre todo eritema), en comparación con ninguno del grupo de PUVA (evidencia de certeza moderada).
Inhibidores tópicos de calcineurina: los pacientes que reciben tacrolimus tienen probablemente más probabilidades de lograr un mejor control de los síntomas, calificado por los investigadores como bueno/excelente, en comparación con los que reciben un vehículo (14/14 participantes con tacrolimus en comparación con ninguno con vehículo), pero no se midió el control de los síntomas calificado por los participantes. Cuatro de 14 pacientes del grupo de tacrolimús versus ninguno del grupo de vehículo presentaron sensación urente/prurito en el sitio de aplicación que fue bien tolerada. Un estudio pequeño comparó el tacrolimús con el furoato de mometasona; los dos fueron bien tolerados, pero no se midió el control calificado por el investigador ni el participante (evidencia de certeza moderada).
Intervenciones orales: el inmunosupresor oral (un fármaco que dificulta la respuesta inmunitaria) ciclosporina probablemente mejora ligeramente el control de los síntomas calificado por los investigadores o los participantes como bueno o excelente, en comparación con la crema tópica de betametasona (un corticosteroide). El riesgo de eventos adversos, como los mareos, fue similar entre los grupos (evidencia de certeza moderada).
El retiniode alitretinoína (un derivado de la vitamina A) por vía oral (10 mg) logró el control de los síntomas calificado por el investigador como bueno a excelente en 307 versus 194 participantes por 1000 con placebo, y la alitretinoína 30 mg logró el control calificado por el investigador en 432 versus 157 participantes por 1000 con placebo. Hubo resultados similares para el control calificado por el participante (evidencia de certeza alta). Cuando la dosis de alitretinoína se aumentó a 30 mg, el riesgo de cefalea fue mayor en comparación con placebo (74 versus 251 por 1000; evidencia de alta certeza), pero esto probablemente no difiere entre alitretinoína 10 mg y placebo (sobre la base de evidencia de certeza moderada).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue principalmente moderada, y la mayoría de los análisis se basaron en estudios únicos, con tamaños de la muestra pequeños, por lo que algunos resultados se deben interpretar con precaución.
La mayoría de los resultados fueron de estudios únicos de baja precisión, por lo que deben interpretarse con cuidado. Los corticosteroides tópicos y la fototerapia ultravioleta fueron dos de los tratamientos principales estándar, pero la evidencia es insuficiente para apoyar un tratamiento específico sobre otro. No se conoce el efecto de los inhibidores de calcineurina tópicos. La alitretinoína es más efectiva que placebo para el control de los síntomas, pero necesitan evaluarse las ventajas sobre otros tratamientos.
Se necesitan estudios de comparación directa, bien diseñados e informados y a largo plazo (más de tres meses) que comparen diferentes tratamientos. Se requiere consenso con respecto a la definición de eccema de las manos y los subtipos, y se debe establecer una escala de gravedad estándar.
La limitación principal fue la heterogeneidad entre los estudios. El tamaño pequeño de la muestra afectó la capacidad para detectar diferencias entre los tratamientos.
El eccema de las manos es una inflamación de la piel de las manos que tiende a ser crónica y recurrente. Esta enfermedad frecuente a menudo se asocia con prurito, estigma social y problemas laborales. Para tratar el eccema de las manos se utilizan muchas intervenciones diferentes de efectividad desconocida.
Evaluar los efectos de las intervenciones tópicas y sistémicas para el eccema de las manos en adultos y niños.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta abril de 2018: Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, AMED, LILACS, GREAT y cuatro registros de ensayos. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos para obtener más referencias de ensayos relevantes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon las intervenciones para el eccema de las manos, independientemente del tipo de eccema y de otros sitios afectados, versus ningún tratamiento, placebo, un vehículo o tratamientos activos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados primarios fueron el control de síntomas calificado por el investigador y el participante como bueno a excelente y los eventos adversos.
Se incluyeron 60 ECA realizados en la atención secundaria (5469 participantes con eccema de las manos crónico leve a grave). La mayoría de los participantes tenían más de 18 años de edad. La duración del tratamiento fue corta, generalmente de hasta cuatro meses. Solo 24 estudios incluyeron un período de seguimiento. Fue evidente la heterogeneidad clínica de los tratamientos y las medidas de resultado. Pocos estudios realizaron comparaciones directas de diferentes intervenciones. El riesgo de sesgo varió considerablemente, y solo cinco estudios presentaron riesgo bajo en todos los dominios. Veintidós estudios fueron financiados por la industria.
Dieciocho ensayos estudiaron corticosteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina; diez estudios fototerapia; tres estudios inmunosupresores sistémicos; y cinco estudios retinoides orales. La mayoría de los estudios compararon una intervención activa con ningún tratamiento, variantes de la misma medicación o un placebo (o vehículo). A continuación, se presentan los resultados de las comparaciones principales.
Cremas/ungüentos con corticosteroides: cuando se evaluaron 15 días después del inicio del tratamiento, la espuma de propionato de clobetasol al 0,05% probablemente mejora el control de los síntomas calificado por los participantes en comparación con un vehículo (riesgo relativo [RR] 2,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,38 a 3,91; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 3, IC del 95%: 2 a 8; un estudio, 125 participantes): El efecto del clobetasol comparado con el vehículo para la mejoría calificada por el investigador fue menos claro (RR 1,43; IC del 95%: 0,86 a 2,40). Más participantes tuvieron al menos un evento adverso con clobetasol (11/62 versus 5/63; RR 2,24; IC del 95%: 0,82 a 6,06), incluido ardor/prurito en el sitio de aplicación. La certeza de esta evidencia se consideró moderada.
En la evaluación 36 semanas después del comienzo del tratamiento, la crema de furoato de mometasona tres veces por semana puede mejorar ligeramente el control de los síntomas calificado por el investigador, en comparación con dos veces por semana (CR 1,23; IC del 95%: 0,94 a 1,61; un estudio, 72 participantes) después de alcanzar la remisión. No se midieron los síntomas calificados por el participante. Se informó cierta atrofia leve en ambos grupos (CR 1,76; IC del 95%: 0,45 a 6,83; 5/35 versus 3/37). La certeza de esta evidencia se consideró baja.
Irradiación con luz ultravioleta (UV): la terapia de luz ultravioleta combinada local (PUVA) puede mejorar el control de los síntomas calificado por el investigador en comparación con la UVB local de banda estrecha después de 12 semanas de tratamiento (RR 0,50; IC del 95%: 0,22 a 1,16; un estudio, 60 participantes). Sin embargo, el IC del 95% indica que el PUVA local quizá logre poco o ningún cambio. No se midieron los síntomas calificados por el participante. Se informaron eventos adversos (principalmente eritema) en 9/30 participantes del grupo de UVB de banda estrecha versus ninguno del grupo de PUVA. La certeza de esta evidencia se consideró moderada.
Inhibidores tópicos de calcineurina: el tacrolimus 0,1% a las dos semanas probablemente mejora el control de los síntomas calificado por el investigador después de tres semanas en comparación, con el vehículo (14/14 tacrolimus versus 0/14 vehículo; un estudio). No se midieron los síntomas calificados por el participante. Cuatro de 14 pacientes del grupo de tacrolimús versus ninguno del grupo de vehículo presentaron sensación urente/prurito en el sitio de aplicación que fue bien tolerada.
Un estudio con comparaciones en los mismos participantes de 16 pacientes compararon el tacrolimús al 0,1% con el furoato de mometasona al 0,1% pero no se midieron los síntomas evaluados por el investigador ni el participante. Ambos tratamientos fueron bien tolerados cuando se evaluaron a las dos semanas durante cuatro semanas de tratamiento.
La evidencia de estos estudios se calificó como de certeza moderada.
Intervenciones orales: la ciclosporina oral 3 mg/kg/día probablemente mejora ligeramente el control de los síntomas calificado por el investigador (RR 1,88; IC del 95%: 0,88 a 3,99; un estudio, 34 participantes) o calificado por el participante (RR 1,25; IC del 95%: 0,69 a 2,27) en comparación con el dipropionato de betametasona tópico al 0,05% después de seis semanas de tratamiento. El riesgo de eventos adversos como los mareos fue similar entre los grupos (hasta 36 semanas; RR 1,22; IC del 95%: 0,80 a 1,86; n = 55; 15/27 betametasona versus 19/28 ciclosporina). La certeza de esta evidencia se consideró moderada.
La alitretinoína 10 mg mejora el control de los síntomas calificado por el investigador en comparación con placebo (RR 1,58; IC del 95%: 1,20 a 2,07; NNTB 11; IC del 95%: 6,3 a 26,5; dos estudios, n = 781) y la alitretinoína 30 mg también mejora este resultado en comparación con placebo (RR 2,75; IC del 95%: 2,20 a 3,43; NNTB 4; IC del 95%: 3 a 5; dos estudios, n = 1210). Se encontraron resultados similares para el control de los síntomas calificado por los participantes: alitretinoína 10 mg RR 1,73 (IC del 95%: 1,25 a 2,40) y 30 mg RR 2,75 (IC del 95%: 2,18 a 3,48). La evidencia se calificó como de certeza alta. El número de eventos adversos (incluido el dolor de cabeza) probablemente no difirió entre la alitretinoína 10 mg y placebo (RR 1,01; IC del 95%: 0,66 a 1,55; un estudio, n = 158; evidencia de certeza moderada), pero el riesgo de cefalea aumentó con la alitretinoína 30 mg (RR 3,43; IC del 95%: 2,45 a 4,81; dos estudios, n = 1210; evidencia de certeza alta). Los resultados se evaluaron entre las 48 y las 72 semanas.
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