Pregunta de la revisión
Evaluar si la alimentación precoz de los pacientes después de la cirugía (por vía oral o a través de una sonda) puede ayudarlos a abandonar el hospital más pronto y con menos complicaciones.
Antecedentes
Tradicionalmente, después de la cirugía gastrointestinal, era habitual que los pacientes no recibieran alimentos hasta que el intestino recuperara alguna función (p.ej., ruidos intestinales, paso de gases, movimiento intestinal). Los estudios han examinado si la alimentación más precoz de los pacientes después de la cirugía puede ayudar a reducir las complicaciones (p.ej., neumonía), pero hay resultados contradictorios. Es importante realizar esta actualización de la revisión debido a que la evidencia de las revisiones anteriores no es amplia. La relevancia de la alimentación precoz después de su incorporación a un programa de atención del paciente (también conocida como recuperación mejorada después de la cirugía [ERAS, por sus siglas en inglés]), aún es una pregunta importante que responder.
Características de los estudios
Esta revisión encontró 17 estudios relevantes que incluyeron en total 1437 participantes que habían sido sometidos a cirugía gastrointestinal baja (distal al ligamento de Treitz).
Resultados clave
Se encontró evidencia de que los pacientes que recibieron nutrición en las primeras 24 horas después de la cirugía pudieron abandonar el hospital casi dos días antes que los pacientes que no recibieron nutrición hasta el retorno de la actividad intestinal. Sin embargo, la calidad de la evidencia es baja, por lo que la alimentación precoz después de la cirugía puede no dar lugar a que los pacientes abandonen antes el hospital. También pueden presentar una reducción del riesgo de muerte. Sin embargo, se encontró evidencia débil de que los pacientes que recibieron nutrición en el primer día después de la cirugía presentaron un riesgo mayor de vómitos. No hubo diferencias en las tasas de complicaciones (como la infección de la herida o la neumonía) entre los pacientes que fueron alimentados de forma precoz y los que no lo fueron.
Calidad de la evidencia
Todos los estudios fueron de calidad deficiente, lo que puede significar que sus resultados son menos fiables. Para explorar de forma adicional la alimentación precoz después de la cirugía se necesitan más estudios, más grandes y de mejor calidad.
Esta revisión indica que la alimentación enteral precoz puede dar lugar a una reducción de la EH posoperatoria; sin embargo, la interpretación debe ser cautelosa debido a la heterogeneidad significativa y a la evidencia de baja calidad. Para todos los otros resultados (complicaciones posoperatorias, mortalidad, eventos adversos y CdV) los resultados no son concluyentes y se justifica la realización de ensayos adicionales para mejorar la comprensión de la alimentación precoz. En esta revisión actualizada sólo se incluyeron unos pocos estudios adicionales que fueron pequeños y de calidad deficiente.
Para mejorar la evidencia, los ensayos futuros deben considerar los temas relacionados con la calidad y centrarse en definir y medir claramente las complicaciones posoperatorias, para permitir una mejor comparación entre los estudios. Sin embargo, debido a la introducción de protocolos acelerados que ya incluyen un componente de alimentación precoz, los ensayos futuros pueden representar un desafío. Un ensayo más factible puede ser la investigación del efecto de diferentes regímenes posoperatorios de aporte energético sobre los resultados relevantes.
Esta es una actualización de una revisión publicada en 2011. Se centra en la nutrición enteral posoperatoria precoz después de la cirugía gastrointestinal baja. El tratamiento tradicional consiste en "nada por vía oral", en el cual los pacientes reciben líquidos seguidos de sólidos después de que la función intestinal ha retornado. Aunque varios ensayos han relacionado la baja incidencia de complicaciones infecciosas con una cicatrización más rápida de la herida con la alimentación enteral precoz, otros ensayos no mostraron efectos. La ventaja inmediata del aporte energético (carbohidratos, proteína o grasa) podría mejorar la recuperación con menos complicaciones, lo que justifica una evaluación sistemática.
Evaluar si el comienzo precoz de la nutrición enteral posoperatoria (en el transcurso de 24 horas), la ingesta oral y cualquier clase de alimentación con sonda (gástrica, duodenal o yeyunal), en comparación con el tratamiento tradicional (suministro nutricional tardío), se asocia con una duración más corta de la estancia hospitalaria (EH), menos complicaciones, menor mortalidad y menos eventos adversos en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal baja (distal al ligamento de Treitz).
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, la Biblioteca Cochrane 2017, número 10), Ovid MEDLINE (1950 hasta 15 noviembre 2017), Ovid Embase (1974 hasta 15 noviembre 2017). También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma del Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (15 noviembre 2017). Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios identificados y en revisiones sistemáticas anteriores.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el comienzo precoz de la nutrición enteral (en el transcurso de 24 horas) con ninguna alimentación en participantes adultos sometidos a cirugía gastrointestinal baja.
Dos autores de la revisión evaluaron, de forma independiente, la calidad del estudio con la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo" adaptada a esta revisión y extrajeron los datos. Los análisis de los datos se realizaron de acuerdo con las recomendaciones Cochrane.
La calidad de la evidencia se calificó según los criterios GRADE.
Los resultados primarios fueron la EH y las complicaciones posoperatorias (infecciones de la herida, abscesos intraabdominales, dehiscencia anastomótica, neumonía).
Los resultados secundarios fueron: mortalidad, eventos adversos (náuseas, vómitos) y calidad de vida (CdV).
La EH se calculó mediante la diferencia de medias (DM [presentada como media +/- DE]). Para otros resultados se calculó el cociente de riesgos (CR) común y se calcularon los intervalos de confianza del 95% asociados. Para el análisis se utilizó un modelo de varianza inversa de efectos aleatorios para el resultado primario (EH) y los modelos de Mantel-Haenszel de efectos aleatorios para los resultados secundarios. También se realizaron análisis secuenciales de ensayos (ASE).
Se identificaron 17 ECA con 1437 participantes sometidos a cirugía gastrointestinal baja. La mayoría de los estudios tuvieron riesgo alto o incierto de sesgo en dos o más dominios. Seis estudios se consideraron con riesgo bajo de sesgo de selección para la generación de la secuencia aleatoria y no se proporcionaron detalles suficientes para la valoración de la ocultación de la asignación en los 17 estudios. Con respecto al sesgo de rendimiento y engaño, 14 estudios no informaron de ningún intento de cegar a los participantes y tampoco se discutió el cegamiento del personal. Sólo un estudio se consideró con riesgo bajo de sesgo para el cegamiento del evaluador de resultado. Con respecto a los datos de resultado incompletos, tres estudios se consideraron con riesgo alto debido a que tuvieron una diferencia de más del 10% en los datos faltantes entre los grupos. Para el informe selectivo, nueve estudios se consideraron con riesgo incierto debido a que no se proporcionaron los protocolos y ocho estudios tuvieron problemas con los datos faltantes o con la presentación incompleta de los resultados.
La EH se informó en 16 estudios (1346 participantes). La EH media varió desde cuatro días a 16 días en los grupos de alimentación precoz y de 6,6 días a 23,5 días en los grupos control. La diferencia de medias (DM) en la EH fue 1,95 (IC del 95%: -2,99 a -0,91; p < 0,001) días más corta en el grupo de alimentación precoz. Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios incluidos (I2 = 81%; ji2 = 78,98; P < 0,00001), por lo que la calidad general de la evidencia para la EH es baja. Estos resultados se confirmaron en el ASE, que mostró que la curva Z acumulativa cruzó el límite de monitorización secuencial del ensayo para el beneficio.
No se encontraron diferencias en la incidencia de complicaciones posoperatorias: infección de la herida (12 estudios, 1181 participantes; CR 0,99; IC del 95%: 0,64 a 1,52; evidencia de calidad muy baja), abscesos intraabdominales (seis estudios, 554 participantes; CR 1,00; IC del 95%: 0,26 a 3,80; evidencia de calidad baja), fuga/dehiscencia anastomótica (13 estudios, 1232 participantes; CR 0,78; IC del 95%: 0,38 a 1,61; evidencia de calidad baja; número necesario a tratar para obtener un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 100) y neumonía (diez estudios; 954 participantes; CR 0,88; IC del 95%: 0,32 a 2,42; evidencia de calidad baja; NNTB = 333).
La mortalidad se informó en 12 estudios (1179 participantes), y no mostró diferencias entre los grupos (CR 0,56; IC del 95%: 0,21 a 1,52; P = 0,26, I2 = 0%; ji2 = 3,08; P = 0,96; evidencia de calidad baja). La causa de muerte informada con mayor frecuencia fue la fuga anastomótica, la sepsis y el infarto agudo de miocardio.
Siete estudios (613 participantes) informaron de vómitos (CR 1,23; IC del 95%: 0,96 a 1,58; p = 0,10; I2 = 0%; Chi2 = 4,98; p = 0,55; evidencia de calidad baja; número necesario a tratar para causar un resultado perjudicial adicional [NNTH] = 19) y dos estudios (118 participantes) informaron de náuseas (CR 0,95; 0,71 a 1,26; evidencia de calidad baja). Cuatro estudios informaron de náuseas y vómitos combinados (CR 0,94; IC del 95%: 0,51 a 1,74; evidencia de calidad muy baja). Un estudio informó sobre la evaluación de la CdV; las puntuaciones no difirieron entre los grupos a los 30 días después del alta en la escala de CdV EORTC QLQ-C30 o EORTC QlQ-OV28 (evidencia de calidad muy baja).
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